กองทุนบัตรทอง ปี 69 งบกว่า 2.65 แสนล้าน บอร์ดสปสช.ไฟเขียวเกณฑ์จ่าย

ในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 4 สิงหาคม 2568 ที่ผ่านมา ซึ่งมีนายสมศักดิ์ เทพสุทิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นประธาน มีมติเห็นชอบหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2569 จำนวน 265,295.58 ล้านบาท

แบ่งเป็นงบกองทุนฯ 193,849.25 ล้านบาท และงบเงินเดือน 71,446.33 ล้านบาท เมื่อคิดเป็นอัตราเหมาจ่ายอยู่ที่ 4,175.99 บาทต่อประชากร พร้อมมอบให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ดำเนินการปรับปรุงระเบียบและประกาศที่เกี่ยวข้องให้สอดคล้องกัน

การจัดทำหลักเกณฑ์งบประมาณปี 2569 นี้ สปสช. ได้นำความเห็นจากหลายฝ่าย ทั้งสำนักงบประมาณ คณะกรรมการกฤษฎีกา สภาพัฒน์ รวมถึงผู้รับบริการและผู้ให้บริการมาประกอบการพิจารณาอย่างรอบด้าน ยึดหลักการตาม พ.ร.บ.วินัยการเงินการคลัง พ.ศ. 2561 และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง พร้อมปรับปรุงหลักเกณฑ์และวิธีจ่ายค่าบริการให้สอดคล้องกับต้นทุนและระบบบริการจริง เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและเหมาะสมมากขึ้น

ยึดหลักการบริหารอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ด้วยการเพิ่มประสิทธิภาพกลไกตรวจสอบค่าใช้จ่ายทั้งก่อนและหลัง (Pre & Post Audit) และในปีนี้ยังมีการพัฒนาระบบตรวจสอบแบบ Electronic Audit หรือ AI Audit ควบคู่ไปกับการพัฒนาประสิทธิภาพผู้ตรวจสอบ (Auditor)

หลักเกณฑ์ฯนี้ยังสนับสนุนนโยบายต่างๆ สำคัญของรัฐบาล ทั้งการป้องกันโรคไม่ติดต่อ (NCDs) การส่งเสริมให้การล้างไตผ่านช่องท้องเป็นทางเลือกแรก (PD First) การสนับสนุนการแพทย์แผนไทยและยาสมุนไพร

รวมถึง บูรณาการงบประมาณขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ทั้งกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น (กปท.) และบริการดูแลระยะยาว (LTC) นอกจากนี้ยังมีการปรับระบบการจ่ายงบประมาณแบบปลายปิดเพื่อให้ควบคุมได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

นายสมศักดิ์ กล่าวด้วยว่า ยังได้ปรับปรุงประเด็นสำคัญเพื่อประสิทธิภาพบริหารจัดการ เช่น

• ย้ายบริการรักษาผู้มีบุตรยากไปอยู่ในหมวดบริหารจัดการงบบริการกรณีเฉพาะ
• บริการผู้ป่วยในกำหนดจัดสรรวงเงินงบประมาณแบบรวม (Global Budget) โดยมีอัตราจ่ายเบื้องต้นที่ 8,350 บาทต่อ AdjRW และกันงบประมาณบางส่วนไว้เพื่อบริหารจัดการให้แต่ละเขตมีอัตราจ่ายใกล้เคียงกัน
• ปรับอัตราจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทุกที่ (OP Anywhere) เป็นแบบรายครั้ง
• การเพิ่มการจ่ายค่าพาหนะสำหรับรับส่งผู้ป่วยจากที่พักอาศัยไปยังหน่วยบริการ
• เพิ่มการอ่านภาพถ่ายรังสีเอกซเรย์ทรวงอกด้วยปัญญาประดิษฐ์ในงบบริการการแพทย์ขั้นสูง
  
• เพิ่มรายการยาสมุนไพรตามบัญชียาหลักแห่งชาติด้านสมุนไพร
• เพิ่มการดูแลและฟื้นฟูสภาวะทางจิตโดยภาคประชาชน
• ขยายขอบเขตให้บริการควบคุมป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีโดยมุ่งเน้นที่กลุ่มเสี่ยง โดยเฉพาะกลุ่มเยาวชน
• และการปรับอัตราการจ่ายและการเข้ารับบริการที่หน่วยนวัตกรรมให้เหมาะสม เป็นต้น
  

สำหรับสิทธิประโยชน์ใหม่ที่เพิ่มเติมดำเนินการในปี 2569 ภายใต้งบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ได้แก่

• บริการธนาคารนมแม่ เพื่อเสริมภูมิต้านทานให้ทารกคลอดก่อนกำหนดประมาณ 12,000 ราย วงเงิน 2.68 ล้านบาท
• บริการคัดกรองออทิสติก (Autistic disorder) ด้วยเครื่องมือ TDAS สำหรับเด็กไทยอายุ 12-60 เดือน ประมาณ 130,580 ราย วงเงิน 91.41 ล้านบาท
• และตรวจคัดกรองโรคกระดูกพรุนในสตรีวัยหมดประจำเดือนอายุ 60 ปีขึ้นไป ประมาณ 197,500 ราย วงเงิน 202.20 ล้านบาท

ด้าน นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า บอร์ด สปสช. ยังเห็นชอบ แผนปฏิบัติราชการ สปสช. ฉบับที่ 5 (ทบทวนปี 2569) เพื่อมุ่งแก้ไขปัญหาและรับมือความท้าทายต่างๆ อย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืน โดยมีจุดเน้นสำคัญ 10 ข้อ ที่เป็นทิศทางดำเนินงาน ได้แก่ เพิ่มประสิทธิภาพการเบิกจ่าย ด้วยระบบตรวจสอบเชิงรุก (real time AI Audit)

เพิ่มการเข้าถึงบริการ ทั้งสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค, โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง NCDs และโรคค่าใช้จ่ายสูง, พัฒนาหน่วยบริการเฉพาะทางและหน่วยบริการนวัตกรรม เพื่อรองรับบริการเชิงรุก การสนับสนุนนวัตกรรมทางการแพทย์ ลดบริการที่ไม่มีความจำเป็น, สร้างความเข้าใจเรื่องสิทธิ และคุ้มครองสิทธิของประชาชน, สร้างความเข้มแข็งและการมีส่วนร่วม ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นต้น

แผนพัฒนาที่สำคัญหลายด้าน เช่น การใช้ AI ตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่ารักษาผู้ป่วยใน 100% รวมถึงการใช้ระบบ Robotic Process Automation (RPA) เพื่อลดระยะเวลาการเบิกจ่าย การให้บริการ Smart Contact Center ทุกช่องทางตลอด 24 ชั่วโมง เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงข้อมูลสิทธิประโยชน์และกรมธรรม์ส่วนบุคคลได้ง่ายขึ้น ขยาย Clearing house เพื่อรองรับหน่วยบริการที่จะเพิ่มเติมในระบบ การยกระดับระบบหลักประกันสุขภาพของไทยให้ทัดเทียมเวทีระดับโลก เพิ่มการสื่อสารออนไลน์ให้ประชาชนรับรู้สิทธิ เป็นต้น