เปิดวิธีจัดการยังไงให้ได้เงิน หากพลาดเจอ “บริษัทประกัน” ตุกติก!

เป็นอีกหนึ่งประเด็นในโลกออนไลน์ ที่กำลังเป็นที่วิพากษ์วิจารณ์อย่างร้อนแรงอยู่ในขณะนี้ ภายหลังจากที่ผู้ใช้เฟซบุ๊กสาวรายหนึ่ง ได้เผยเหตุบังเอิญสุดเหลือเชื่อ โดยเธอเจอพนักงานบริษัทประกันลืมวางสาย ทำให้ได้ยินบทสนทนาสุดอึ้ง ไม่ว่าจะเป็นการจะทำอย่างไรก็ได้ให้ไม่มีหลักฐาน และกลอุบายต่างๆ รวมถึงวิธีการที่ไม่เป็นธรรม จนเธอตัดสินใจบันทึกเสียงไว้เป็นหลักฐาน เพราะคือทางเดียวที่จะให้ทางบริษัทจำนนต่อหลักฐาน
-สาวเล่าเรื่องราวสุดอึ้ง เมื่อพนักงานบริษัทประกันเผยคำพูดสุดสะเทือนใจ หลังลืมวางสาย

โดยหลังจากที่โพสต์ดังกล่าวเผยแพร่ออกไป ต่างมีชาวเน็ตเกิดข้อสงสัย ถึงการดำเนินการอย่างไรได้บ้าง หากเกิดเรื่องราวเช่นนี้กับตนเอง รวมไปถึงจะทำอย่างไร หากวันหนึ่งเกิดเหตุที่ต้องเคลมประกัน แต่กลับ"เคลมประกันไม่ได้" บริษัทประกันเงื่อนไขเยอะ บ่ายเบี่ยงอ้างว่า กรมธรรม์ไม่ครบตามเงื่อนไข และอีกสารพัดเหตุผลที่ทำให้เราได้รับผลประโยชน์ทดแทนอย่างไม่เป็นธรรม

สิ่งแรกที่เราต้องทำคือ กลับไปศึกษาเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ละเอียดอีกครั้ง ถ้าเข้าข่ายตามความคุ้มครองแต่บริษัทกลับไม่จ่าย โดยทาง "มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค" เคยให้ข้อมูลเอาไว้ ดังนี้..

แบบไหนบ้างที่เข้าข่ายไม่เป็นธรรม

ก่อนที่จะไปถึงขั้นตอนการร้องเรียน ลองดูกันว่าเหตุการณ์ไหนบ้างที่เข้าข่ายจ่ายผลประโยชน์ทดแทนไม่เป็นธรรรม
1.ตีความหรือแปลความหมายของการสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิตเป็นไปในทางที่หลีกเลี่ยงไม่ให้ความสูญเสียที่ผู้เอาประกันเรียกร้องอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตเพื่อเป็นเหตุผลในการปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ เช่น การตีความระยะว่าโรคมะเร็งระยะที่หนึ่ง ไม่ได้อยู่ในระยะการคุ้มครองโรคร้ายแรงที่จะเรียกพิจารณาจ่ายสินไหมทดแทนได้
2.ปฏิเสธหรือหลีกเลี่ยงในการรับรู้ข้อมูลหรือหลักฐานที่ฝ่ายของผู้เอาประกันชีวิตนำเสนอให้พิจารณาเพิ่มเติม เพื่อให้เป็นหลักฐานที่แสดงถึงสาระสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันชีวิต
3.ตั้งใจที่จะหลีกเลี่ยงการใช้เกณฑ์การพิจารณาการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นไปตามมาตรฐานและเหมาะสมจนทำให้ผู้เอาประกันเสียประโยชน์
4.ปฏิเสธที่จะจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบอย่างเหมาะสมในความสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิต และอ้างว่าการสูญเสียที่เรียกร้องนั้นไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตที่ผู้เอาประกันชีวิตได้ทำไว้ ด้วยเหตุการณ์กรณีต่าง ๆ เหล่านี้สามารถยื่นเรื่องร้องเรียนไปที่ฝ่ายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ คปภ. สายด่วน 1186 ช่องทางยื่นร้องเรียน ถ้าเคลมประกันไม่ได้ หรือแจ้งเรื่องที่เว็บไซต์ https://complaintportal.oic.or.th/#

ช่องทางการรับร้องเรียนหากไม่ได้รับความเป็นธรรม

กรณีการเรียกผลประโยชน์ทดแทนจากบริษัทประกัน ผู้เอาประกันสามารถยื่นเรื่องได้ที่ ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) มีช่องทางต่าง ๆ ดังนี้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
1.ยื่นเรื่องร้องเรียน ผ่านระบบการรับและพิจารณาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการประกันภัยและการระงับข้อพิพาทด้วยวิธีอนุญาโตตุลาการ โดยเข้าไปลงทะเบียนตามเว็บไซต์นี้
2.ผู้เอาประกัน สามารถยื่นผ่านทางไปรษณีย์มายังสำนักงาน คปภ. หรือร้องเรียนด้วยตนเองที่ ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) ตั้งอยู่ที่สำนักงาน คปภ.ในส่วนกลาง และสำนักงาน คปภ. ภาค/เขต/จังหวัด ในส่วนภูมิภาคทั่วประเทศ

หลังเรื่องร้องเรียนเข้าสู่ระบบการพิจารณาของ คปภ. แล้วเจ้าหน้าที่จะมีขั้นตอนการพิจารณาข้อร้องเรียนและดำเนินการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยสรุปได้ ดังนี้
1.เจ้าหน้าที่ดำเนินการตรวจสอบข้อเท็จจริง ข้อกฎหมาย และหลักฐานที่เกี่ยวข้อง พร้อมจัดทำหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ หรือ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (E-Mail) ไปถึงผู้มีอำนาจของบริษัทประกันภัยเพื่อมาพบเจ้าหน้าที่และชี้แจงข้อเท็จจริง พร้อมแนบคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง หรือไฟล์เอกสารคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง
2.เจ้าหน้าที่มีหน้าที่ในการพิจารณาเรื่องร้องเรียนและไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยเร็ว
3.เจ้าหน้าที่จะสอบถามข้อเท็จจริงเพิ่มเติม จากผู้ร้องเรียนและบริษัทเพื่อหาข้อยุติ หากจำเป็น เช่น ต้องรับฟังคำพยานภายนอก เจ้าหน้าที่สอบถามข้อเท็จจริงไปยังพยานภายนอก หรือหน่วยงานนั้น ๆ เป็นลายลักษณ์อักษร และหากได้พยานหลักฐานเอกสารครบแล้ว ให้สรุปประเด็นทั้งหมดและเชิญผู้ร้องเรียนมาหารืออีกครั้ง
4.เจ้าหน้าที่แจ้งคู่กรณีทุกฝ่ายมาพร้อมกันเพื่อหาแนวทางประนอมข้อพิพาท หากสามารถตกลงกันได้ในประเด็นที่พิพาทข้อใดก็ให้ทำสัญญาประนีประนอมยอมความ การจัดทำเป็นสัญญาประนีประนอมยอมความเป็นลายลักษณ์อักษรตามที่กฎหมายกำหนด
5.กรณีเจ้าหน้าที่ดำเนินการพิจารณาเรื่องร้องเรียนแล้ว หากคู่กรณีตกลงยุติข้อพิพาทกันไม่ได้ และมีความประสงค์จะเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการ เจ้าหน้าที่ดำเนินการส่งเรื่องเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการต่อไป ยื่นเรียกร้องผลประโยชน์ต้องเตรียมตัวอย่างไรบ้าง ผู้เอาประกันภัยที่เรียกร้องผลประโยชน์ทดแทนต้องเตรียมเอกสารให้พร้อม เพื่อให้การเรียกร้องสินไหมทดแทนของท่านรวดเร็วมากยิ่งขึ้น โดยเอกสารประกอบด้วย • เล่มกรรมธรรม์ • ใบรับรองแพทย์ • ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน (กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาลและต้องส่งเอกสารนี้ทางไปรษณีย์เท่านั้น) • สำเนาบัตรประชาชน • สำเนาหน้าบัญชีสมุดเงินฝากธนาคารที่มีผู้ทำประกันเป็นเจ้าของบัญชี นอกจากนี้ ต้องกรอกเอกสาร แบบข้อร้องเรียนท้ายระเบียบเพื่อยื่นเรื่องแต่หากไม่สะดวกสามารถมอบอำนาจได้โดยใช้แบบหนังสือมอบอำนาจตามลิงก์

ระยะเวลาในการยื่นคำรองต่อ คปภ. ประกอบด้วย

1.หลังจากยื่นเรื่องต่อคปภ.แล้ว เจ้าหน้าที่จะใช้เวลาตรวจสอบเอกสาร ข้อกฎหมาย แล้วติดต่อบริษัทประกันภัยเพื่อเข้ามาชี้แจง โดยใช้เวลาอย่างน้อย 15 วัน หรือมากกว่านั้นแล้วแต่กรณี เช่น เอกสารไม่ครบ เป็นต้น
2.หลังจากเจ้าหน้าที่ได้ตรวจสอบเอกสาร และได้คำชี้แจงจากบริษัทประกันแล้ว จะติดต่อกลับไปยังผู้ยื่นร้องขอ ภายใน 15 วันหลังได้รับเรื่อง
3.หากกรณีเกิน 15 วันแล้ว เจ้าหน้าที่ยังไม่ติดต่อเพื่อแจ้งผล สามารถติดต่อตามเรื่องได้ที่ 1186

ปัญหาเคลมประกันไม่ได้ ประกันไม่จ่ายตามเงื่อนไข หรือจ่ายน้อยกว่าที่ตกลงกันไว้ รวมไปถึงการไม่ได้รับความเป็นธรรมจากการทำประกันภัย ปัญหาเหล่านี้ของผู้เอาประกันจะคลี่คลาย เพราะมีสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) คอยให้บริการอยู่ทุกสาขาทั่วประเทศ เพียงแค่ทำตามขั้นตอนที่ระบุไว้..

ขอบคุณข้อมูลจาก มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค