กูรูประกันวัดใจคปภ. ปมประกันเตรียมปรับเบี้ยสุขภาพขึ้นยกแผง

วันที่ 27มิ.ย.2568-นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการการเงินและประกันภัย และอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (APFinSA) ได้โพสต์ความเคลื่อนไหวล่าสุดว่า

บริษัทประกันเตรียมปรับเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นยกแผง
คปภ. จะเลือกยืนอยู่ข้างใคร ผู้ประกอบการหรือผู้บริโภค

ข่าววงในธุรกิจประกันชีวิตแจ้งว่า บริษัทประกันชีวิตหลากหลายค่ายเตรียมปรับราคาเบี้ยประกันสุขภาพยกกระบิ ทั้งลูกค้าเก่าและลูกค้าใหม่

ตอนนี้ มีบางบริษัทถึงขั้นส่งจดหมายถึงลูกค้า ให้เซ็นยอมรับการเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพ พร้อมบังคับให้ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล 20% ในรายที่มีประวัติการเคลมสูง หากไม่เซ็นชื่อกลับมา เท่ากับแสดงเจตจำนงขอไม่ต่ออายุกรมธรรม์

เกิดคำถามเซ็งแซ่ว่า ทำอย่างนี้ก็ได้ด้วยเหรอ แล้วสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยหรือ คปภ.ไปอยู่ที่ไหน

การทำประกันชีวิตเป็นข้อตกลงระยะยาว จึงต้องมีสัญญาที่เป็นลายลักษณ์อักษร เพื่อเป็นหลักประกันระหว่างบริษัทประกันชีวิตกับลูกค้า และจะยึดถือถ้อยคำในสัญญาเป็นหลักในการปฏิบัติต่อกัน

ลูกค้าหรือผู้เอาประกัน มีหน้าที่จ่ายเบี้ยประกัน ขณะที่ผู้รับประกันหรือบริษัท มีหน้าที่ทำตามสัญญา ว่าถ้ามีเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่งเกิดขึ้นตามเงื่อนไขที่ตกลงกันไว้ บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมตามนั้น

ส่วนเรื่องเบี้ยประกันก็มีการตกลงกันไว้ล่วงหน้าว่า จะเป็นแบบคงที่หรือปรับขึ้นตามอายุ ซึ่งก็จะมีตัวเลขที่กำหนดไว้ตั้งแต่ตอนสมัครทำประกันชีวิตไว้แล้ว

ผู้เขียนจำได้ว่า ในอดีต อัตรามรณะของคนไทยดีขึ้น กล่าวคือมีคนเสียชีวิตน้อยลง คนอายุยืนขึ้น เบี้ยประกันของแบบประกันตลอดชีพรุ่นใหม่ๆ จะมีราคาถูกลง แต่สำหรับคนที่ซื้อประกันไว้นานแล้ว เบี้ยประกันชีวิตไม่ได้รับสิทธิ์ปรับลดลงตามผู้ซื้อรุ่นใหม่ โดยบริษัทอ้างว่าสัญญากำหนดไว้ก่อนหน้าแล้วว่า ต้องจ่ายเบี้ยเท่านั้นเท่านี้ เราจึงไม่สามารถไปปรับแก้ไขสัญญาย้อนหลังได้

คำถามจึงเกิดขึ้นว่า ในกรณีที่บริษัทได้เปรียบจากความเสี่ยงที่ลดลง บริษัทแจ้งว่าไม่สามารถปรับปรุงเบี้ยประกันได้ เพราะนี่คือสัญญาระยะยาว แต่พอเป็นเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทเริ่มมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น บริษัทจะขอแก้ไขเงื่อนไขในกรมธรรม์ มันเป็นตรรกะที่ย้อนแย้งหรือไม่

ผมอยู่ในธุรกิจนี้มา 40 ปี ได้เห็นแนวปฏิบัติที่เราทำกันมาโดยตลอด กล่าวคือ เมื่อบริษัทออกแบบกรมธรรม์ออกมาแล้ว มันไม่คุ้มค่าหรือไม่มีกำไร บริษัทก็ยุติการขายกรมธรรม์แบบนั้นเสีย แต่ไม่สามารถยกเลิกกรมธรรม์ที่ลูกค้าซื้อไปแล้ว ก็ถือว่าถูกต้อง เพราะบริษัทต้องรับผิดชอบสัญญาที่ตนเองร่างขึ้นมา

เช่นเดียวกัน เมื่อบริษัทมีกำไรดีจากการลงทุน ก็ไม่เคยเห็นว่าบริษัทจะมาแบ่งกำไรหรือลดเบี้ยประกันให้กับผู้ถือกรมธรรม์ แม้แต่กรมธรรม์ที่มีเงินปันผล ช่วงหลายสิบปีที่ผ่านมา บางปีบริษัทมีกำไรสูงสุดเป็นประวัติการณ์ แต่เงินปันผลที่จ่ายให้ลูกค้าก็น้อยนิด จนผู้เอาประกันภัยอดตั้งคำถามไม่ได้ว่าคิดเงินปันผลกันยังไง

เอาเป็นว่า เราเข้าใจว่าสัญญาก็คือสัญญา เมื่อรับปากแล้วก็ไม่ควรจะมีการแก้ไขเปลี่ยนแปลง

ว่ากันตามจริง การที่บริษัทคิดได้เพียงแค่ว่า เมื่อต้นทุนสูงก็เก็บเงินลูกค้าเพิ่ม มันเป็นวิธีคิดที่ตื้นเขินมาก มันไม่ต่างอะไรกับการรีดเค้นเงินของลูกค้าเพิ่ม เพื่อไปประเคนให้กับเจ้าของโรงพยาบาลดีๆนี่เอง

ความจริงมันมีวิธีการมากมาย ที่จะใช้ในการตรวจสอบและลดค่าใช้จ่ายเรื่องค่ารักษาพยาบาล กล่าวคือ

1. ให้ลูกค้าร่วมจ่าย แลกกับเบี้ยที่ลดลง (copayment)
เพื่อให้ลูกค้ามีส่วนร่วมในการตรวจสอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ในประเทศสิงคโปร์มาเลเซียและฮ่องกง ล้วนใช้วิธีการนี้มานานแล้ว และทุกประเทศก็จะมีส่วนลดเบี้ยประกันให้ตามอัตราส่วนที่ลูกค้าต้องร่วมรับผิดชอบ แต่มันมีผลช่วยลดค่ารักษาพยาบาลอย่างมีนัยยะสำคัญ เพราะโรงพยาบาลไม่สามารถยัดเยียดค่ารักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็นอีกต่อไป เนื่องจากเงินทุกบาทที่โรงพยาบาลยัดเยียดมา ลูกค้าต้องร่วมจ่ายด้วย

2. มีระบบการตรวจสอบโรงพยาบาลที่เข้มข้น
ทุกวันนี้ เป็นที่รู้กันทั่วไปว่า หากแจ้งโรงพยาบาลเอกชนทราบว่าเรามีสิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ ยิ่งมีวงเงินเบิกได้สูงเท่าไหร่ ค่ารักษาพยาบาลก็จะสูงเพิ่มตาม ทั้งที่มีวิธีการรักษาที่เหมือนกัน ใช้อุปกรณ์หรือยาแบบเดียวกัน แต่ได้รับใบเสร็จรับเงินที่ไม่เท่ากัน บริษัทประกันชีวิตต้องหาวิธีแก้ไขเรื่องเหล่านี้ ไม่ใช่มาโยนบาปให้กับผู้บริโภค

3. มีการจัดทำรายชื่อแพทย์ที่ได้รับการรับรอง (certified doctor list)
ที่ประเทศสิงคโปร์ จะมีการจัดทำรายชื่อแพทย์ที่ได้รับการรับรองจากบริษัทประกันชีวิตต่างๆว่า ถ้าไปรักษากับแพทย์เหล่านี้แล้ว ค่ารักษาจะเบิกได้มากกว่า (ร่วมจ่ายน้อยลง) แต่ถ้าไม่ใช่แพทย์ที่ได้รับการรับรอง ถือเป็นแพทย์ที่ยังไม่ได้มาตรฐาน โดยเฉพาะการคิดค่ารักษาพยาบาลเกินความจริงไปมาก ลูกค้าก็จะต้องร่วมจ่ายตามปกติ มันเป็นวิธีหนึ่งที่จะช่วยเข้มงวดให้แพทย์รักษาพยาบาลอย่างจริยธรรม ไม่ฟุ่มเฟือยเกินความจำเป็น

จำได้ว่าสมัย ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เป็นเลขาธิการสำนักงาน คปภ. บริษัท ประกันภัยต่างเรียกร้องให้ปรับเบี้ยประกันสุขภาพ จากการที่ คปภ.ไม่ยอมให้บริษัทประกันภัยยกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เมื่อพบว่าลูกค้าป่วยเป็นโรคร้ายแรงต่อเนื่อง คปภ.จึงได้ออกเป็นข้อตกลงร่วมกันในแบบประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New Health Standard เริ่มปี 2565) ที่พบกันคนละครึ่งทาง

กล่าวคือบริษัทประกันภัยไม่สามารถยกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพได้ เว้นแต่จะพบว่าลูกค้ารายนั้นปกปิดข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพ แต่ให้สิทธิ์บริษัทประกันภัยปรับขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพนี้ได้ หากพบว่าทั้งพอร์ตโฟลิโอของเบี้ยประกันสุขภาพรุ่นใหม่นี้ขาดทุนอย่างต่อเนื่อง

ซึ่งการดำเนินงานครั้งนั้นได้รับเสียงชื่นชมว่าคุ้มครองสิทธิ์ของผู้บริโภค คือบริษัทไม่สามารถยกเลิกกรมธรรม์ได้ และหากจะปรับเบี้ยประกันก็ต้องเอาหลักฐานมาแสดงมีการขาดทุนจริง แต่ทั้งนี้ต้องไม่ครอบคลุมถึงกรมธรรม์ประกันสุขภาพรุ่นเก่าที่ทำไว้ก่อนหน้า เพราะไม่มีเงื่อนไขที่ให้สิทธิ์บริษัทปรับขึ้นเบี้ยประกันภัยได้

ถึงเวลานี้ เริ่มมีเสียงเรียกร้องจากบริษัทประกันภัย/ประกันชีวิต ที่จะปรับเบี้ยประกันสุขภาพยกแผง ทั้งลูกค้าเก่าและลูกค้าใหม่ ซึ่งแน่นอนว่าจะกระทบกระเทือนถึงลูกค้า/ผู้บริโภคนับล้านราย เรื่องแบบนี้หน่วยงานที่เกี่ยวกับการคุ้มครองสิทธิ์ของผู้บริโภคต้องเข้ามาดูและตรวจสอบมากยิ่งขึ้น

เพราะนับวัน เบี้ยประกันสุขภาพจะยิ่งมีสัดส่วนมากที่สุดในธุรกิจประกันภัย ประกันชีวิต ปีละหลายหมื่นล้านบาท หากเป็นการจ่ายเบี้ยประกันต่อเนื่องก็ถือเป็นเดิมพันหลายแสนล้านบาท จึงต้องเข้ามาตรวจสอบให้ดี ไม่ใช่มีอะไรนิดหน่อยก็ให้ผู้บริโภคเป็นคนรับภาระ ทั้งที่มันควรจะใช้ระบบการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพมากกว่านี้

และแน่นอนในกระบวนการดูแลสิทธิ์ของผู้บริโภคทางด้านประกันภัย ก็เป็นใครอื่นไม่ได้ ทุกสายตาจึงจับจ้องมาที่ คปภ. ว่าจะตัดสินเรื่องนี้ออกมาอย่างไรครับ

หมายเหตุ สมาคมประกันชีวิตไทย (สมาคมของบริษัทประกันชีวิต) เคยออกประกาศมาว่า จะบังคับให้ลูกค้าใหม่ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล (copayment) สำหรับคนที่ซื้อกรมธรรม์หลังเดือนมีนาคม 2568

แต่นี่เริ่มจะมีการบังคับย้อนหลังให้ลูกค้าร่วมจ่าย พร้อมทั้งปรับเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นด้วย มันทำให้ความน่าเชื่อถือของบริษัทประกันชีวิตลดลงทันที  และที่สำคัญ มันจะทำให้ทุกหน่วยงานที่อยู่ในอุตสาหกรรมประกันชีวิตขาดความน่าเชื่อถือไปด้วย