我的癌藥健保有給付嗎？2025年起健保署目標3天審完給答案

癌症治療與時間賽跑，癌藥價格讓荷包失血，健保快點審查通過、給予給付，是所有癌友的希望。健保署與40家醫院攜手，透過標準格式加速審查流程，癌友不僅能儘速獲得妥適治療，癌友也將成為引領台灣醫療數位轉型的火車頭，加速全民走向精準健康的未來。

大多數健保給付的藥物，醫院都可以先提供給有需要的病人，事後再去申請健保給付。但各種癌症標靶藥物則相反，醫院必須先申請、經健保署委託的專家審查，病人才知道有沒有健保給付。

審查要順暢、快速，有很多關卡要過。

首先，送審資料要齊備。要是後續被發現有缺漏，會被退回、要求補件，一切流程重頭來過。再者，健保署找的審查專家要有空。審查專家多為臨床醫師，工作很忙，每週最多只能撥出2小時來審查，但這時桌上案件已經堆高高，可能有幾十件，這禮拜看不完的，只能等下禮拜再看。

癌藥價格高昂，有沒有健保給付，經濟負擔差很多。為了等待審查結果，病人的心需要懸幾天呢？

參與過程制定、最熟悉流程規定的台大醫院血液腫瘤部主任柯博升說，連他對規定這麼熟的醫師送出去的案件，都需要約10到14天才能通過審查。

送審格式標準化，審查速度加倍快

好消息是，2025年起，將有40家醫院與健保署合作，改採用轉換為國際醫學資料標準格式（FHIR）的電子病歷送審。這不僅大大減少發生缺漏補件的機會，也可將從審查從實體改為線上，有助更快跨區找到審查專家，預計能將審查時間縮短一半以上。

健保署署長石崇良表示，目標希望控制在3天內審查完畢，未來會導入 AI 做初步檢視，審查醫師只要再次確認，速度會更快，可望達到「即時審查」。

健保署已盤點出8大類、共102個欄位的資料，這些資料可以直接從醫院資訊系統（HIS, Hospital Information System）轉出來，不需要重新輸入，就能讓次世代基因定序申報資料、癌症重大傷病申請、癌藥事前審查申請、癌症個案療效追蹤，都有數位化、標準化的基礎。

石崇良說，全面數位化、標準化的癌症資料庫，是打造精準醫療及精準健康生態系的重要基礎工程，將帶來許多高價值的應用。

比方說，日後可以導入AI協組，提升審查的效率和一致性；醫療科技評估（HTA）和醫療科技在評估（HTR）也會更精準而即時，讓百億癌症新藥基金用在刀口上；精準、完整、即時更新的資料庫，終將取代有兩年時間差的現行癌症登記資料庫。

癌藥當火車頭，啟動醫療資訊新時代

健保署的目標不僅止於癌藥，而是透過癌藥作為推力，讓醫院願意踏出數位轉型的第一步：根據國際醫學資料標準FHIR，統一電子病歷資料記錄格式。

「全台灣power最強的guideline（指引），就是健保署的guideline，健保署想要什麼，基本上醫院最後都要配合。」柯博升表示，健保署的願景是希望所有資料都標準格式化，如此一來，就可以做資料探勘（data mining）；更重要的是，可以追蹤藥物的效果。就像英國NHS（National Health Service)，因早已建構標準化資訊管理系統，要蒐集真實世界證據、做醫療科技評估，都非常省力又快速。

編者註：資料探勘是一個跨學科的電腦科學分支，是用人工智慧、機器學習、統計學和資料庫的交叉方法，在相對較大型的資料集當中發現模式的計算過程。 資料探勘過程的總體目標是從一個資料集中提取資訊，並將其轉換成可理解的結構，以進一步使用。

柯博升分析，健保署現在有了癌症新藥基金和暫行給付機制，但最頭大的問題是，必須評估錢怎麼花、要不要繼續給付，但評估可依據的資料從哪裡來？目前最大的障礙就在醫院。台灣醫院資訊化的早，各有各的格式，要全面統一格式是大工程，但若遲遲不開始，很多事情就做不下去。

柯博升說，健保署很聰明，找到「癌藥事前審查」這個不是很主要，但是很重要的醫療業務作為切入點，先降低醫院對於轉換電子病歷格式的阻力，之後或許慢慢再多點要求、給點給付誘因，讓愈來愈多醫院願意來走這條「比較快的路」。當醫院改格式的陣痛期結束，基礎都就緒了，政策帶動會更順，醫院也會享受到節省行政成本、資料探勘的好處。

達到美好願景之前，缺工挑戰先來臨

義大癌治療醫院癌症醫療副院長饒坤銘坦言，雖然使用20幾年的醫療資訊系統要更新，很令人傷腦筋，但格式化、簡化流程、資料分析，都是非常重要的目標，醫院勢必會盡力找人、找資源去達成政府的要求，不過各家醫院條件有差異，大醫院應該是游刃有餘，但中小型醫院會比較困難。

不過，大醫院的煩惱是急重症治療愈來愈缺人，護理師也愈來愈缺人。饒坤銘表示，在目前這種各類醫事人力都缺乏的情況下，光是應付醫院運作就很累了，在電子病歷朝向標準格式化的過程，也會盡量融入工作流程，不增加同仁的負擔，也不會讓人太過依賴自動化，反而讓思考能力變鈍了。