ประกันภัย Co-payment ใครได้เปรียบ! ผู้บริโภครับมืออย่างไรดี?

หลังจากที่ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้กำหนดให้ให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ ที่เริ่มตั้งแต่ วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ซึ่งเงื่อนไข "Co-payment" ผู้ที่เคลมค่ารักษาพยาบาลเกินเกณฑ์ที่กำหนด ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาด้วย หลังจากพบปัญหาการเคลมสินไหม เกินความจำเป็น โดยก่อนหน้านี้สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ประกาศแนวปฏิบัติใหม่เกี่ยวกับประกันสุขภาพที่มีส่วนร่วมจ่าย (Copayment)

ทั้งนี้ได้ให้เหตุผลของการเปลี่ยนแปลงรูแปบบมาสู่ ประกันภัย CO PAYMENT ว่า

• ปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูงถึง 15% ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ
• ปัจจัยที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล

พามาส่องดูเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) มี 3 กรณี ดังต่อไปนี้

กรณีที่ 1: การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรงหรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล

• เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ

ส่วนร่วมจ่าย: 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2: การเคลมสำหรับโรคทั่วไป (ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง)

• เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ

ส่วนร่วมจ่าย: 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2

• ส่วนร่วมจ่าย: 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

อย่างไรกตามหากการเคลมลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายในปีถัดไป บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย และกรมธรรม์จะกลับสู่สถานะปกติ

สำหรับประกันภัย CO PAYMENT มีคำถามมากมายจากผู้บริโภค และสังคม จากการสืบค้นข้อมูล พบว่า มีรายละเอียดย่อย ๆ นี้
ฝั่งบริษัทประกันภัย
•ลดภาระจ่ายเคลม-จ่ายเฉพาะส่วนหลักที่เหลือผู้เอาประกันจ่ายเอง
•ลดเคลมเล็กน้อย/ไม่จำเป็น- เพราะลูกค้าจะคิดมากขึ้นก่อนใช้สิทธิ์
•ควบคุมค่าเบี้ยให้ไม่พุ่งเกินไป
ฝั่งผู้บริโภค
•เบี้ยประกันถูกลงกว่าประกันแบบไม่ Co-payment
•เหมาะสำหรับคนแข็งแรง ใช้สิทธิ์น้อย ไม่ค่อยเคลม
•ทำให้ได้วงเงินความคุ้มครองสูงขึ้น โดยจ่ายเบี้ยใกล้เคียงเดิม
ใครเสียเปรียบ?
•คนที่ต้องใช้ประกันบ่อย เพราะต้องจ่ายร่วมทุกครั้ง
•คนที่มีโรคประจำตัว/เสี่ยงป่วย ค่าใช้จ่ายรวมอาจสูงกว่าแบบไม่ Co-payment
• คนที่ไม่วางแผนการเงิน อาจตกใจตอนต้องจ่ายส่วนร่วม
ผู้บริโภครับมืออย่างไรดี?
•อ่านเงื่อนไขให้ละเอียด
เช่น เปอร์เซ็นต์การร่วมจ่าย ,วงเงินสูงสุดต่อครั้ง/ต่อปี , มีขั้นต่ำที่ต้องจ่ายหรือไม่ ,
•คำนวณความคุ้ม
ประเมินความถี่ที่คาดว่าจะใช้ , คูณกับจำนวนเงินร่วมจ่าย เพื่อดูว่าคุ้มกับเบี้ยที่ลดลงหรือไม่
•เตรียมเงินสำรองสุขภาพ
กันเงินไว้เผื่อส่วน Co-payment ไม่ให้กระทบค่าใช้จ่ายอื่น
•ใช้สิทธิ์อย่างมีเหตุผล
เลือกใช้ประกันเมื่อค่าใช้จ่ายเกินส่วนร่วมจ่ายมากๆ เพื่อให้คุ้ม

แน่นอนว่า Co-payment มีข้อดี สำหรับคนสุขภาพแข็งแรง ใช้ประกันน้อย อยากประหยัดเบี้ย และ Co-payment มีข้อเสียคือ ผู้บริโภคเสี่ยงจ่ายแพง สำหรับคนป่วยบ่อย หรือมีโรคเรื้อรัง เรื่องนี้สภาผู้บริโภคและเครือข่ายประชาชน ได้เดินหน้าค้านมาตรการร่วมจ่าย Co-payment ยื่นข้อเสนอทบทวนหลักเกณฑ์ ซึ่งมองว่า เรื่องนี้กระทบสิทธิการรักษาพยาบาล จึงอยากให้มีการทบทวนหลักเกณฑ์การร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล Co-payment ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง ผู้มีรายได้น้อย และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

ทั้งนี้‘ภัทรกร ทีปบุญรัตน์’ รองหัวหน้าฝ่ายคุ้มครองและพิทักษ์สิทธิผู้บริโภค สภาผู้บริโภค มองว่า หลักเกณฑ์ดังกล่าวจะเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพแก่ประชาชน ทำให้การเข้าถึงบริการทางการแพทย์ยากขึ้น และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตในระยะยาว อีกทั้งยังมีข้อกังวลเกี่ยวกับความชัดเจนของมาตรการรองรับและการประเมินผลกระทบที่รอบด้าน เนื่องจากการผลักภาระค่าใช้จ่ายให้ประชาชนในช่วงที่เศรษฐกิจยังเปราะบางเช่นนี้ ไม่เพียงแต่เป็นการซ้ำเติมผู้มีรายได้น้อย แต่ยังเป็นการถอยหลังของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งควรเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของทุกคน

ขณะที่ ‘มลฤดี โพธิ์อินทร์’ รองหัวหน้าฝ่ายนโยบายและนวัตกรรม สภาผู้บริโภค เผยข้อมูล สถิติของกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในปี 2566 ที่ผ่านมา พบว่า โรคที่พบบ่อยในผู้ป่วยใน 10 อันดับแรก ได้แก่ โรคปอดบวม อาการท้องร่วง กระเพาะและลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ รวมถึงโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุอย่างต้อกระจก และเบาหวาน แม้จะเป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษา แต่อาการเหล่านี้กลับไม่ได้อยู่ในกลุ่มโรคร้ายแรงที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Co-payment

อีกทั้งการพิจารณาวินิจฉัยโรคว่า ผู้รับการรักษาสมควรจะเข้าเป็นผู้ป่วยในหรือไม่ เป็นดุลยพินิจของแพทย์ในการวินิจฉัยและตัดสินใจรักษาเป็นปัจจัยสำคัญด้วย นอกจากนี้ การที่รัฐไม่มีการควบคุมค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชน รวมถึงค่ายาและค่าบริการที่ไม่มีเพดานราคากำหนด ก็เป็นอีกปัจจัยที่เพิ่มภาระให้กับผู้บริโภคและทำให้ปัญหาลุกลามไปถึงภาคธุรกิจประกันภัยจึงควรที่จะมีการพิจารณากำหนดแนวทางการแก้ไขปัญหานี้ร่วมด้วย

อย่างไรก็ตามยัง พบว่า ปัจจุบันโรงพยาบาลเอกชนสามารถตั้งราคาค่ารักษาได้เองโดยไม่มีการกำกับจากรัฐอย่างเหมาะสม ทำให้ผู้ป่วยต้องจ่ายค่ารักษาที่สูงมาก และยิ่งไปกว่านั้นหลายครั้งยังมีการเรียกเก็บค่ารักษาที่ไม่โปร่งใส หากรัฐไม่เร่งเข้ามาดูแลและกำหนดมาตรฐานค่ารักษาให้ชัดเจน ผู้บริโภคจะยังคงตกเป็นฝ่ายเสียเปรียบต่อไปอย่างแน่นอน

ช่องทางการร้องเรียน สภาองค์กรผู้บริโภค สายด่วน 1502 หรือร้องเรียนผ่าน https://www.tcc.or.th/warning-center/