ชมรมรพ.ศูนย์ฯ-โรงเรียนแพทย์ จี้ ‘สมศักดิ์’ ตั้งกรรมการร่วม สปสช. ทบทวนยอดเบิกค่ารักษาผู้ป่วยในเกิน

เมื่อวันที่ 18 ก.ค. พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป และ รศ.นพ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ประธานคณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายโรงพยาบาล กลุ่มสถาบันแพทย์แห่งประเทศไทย ส่งหนังสือด่วนที่สุดถึง นายสมศักดิ์ เทพสุทิน รมว.สาธารณสุข (สธ.) ในฐานะประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) และ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. เรื่อง ขอให้ทบทวนแนวทางการตรวจสอบยอดเบิกค่ารักษาผู้ป่วยใน (IP) และแนวทางการเรียกคืนเงิน โดยมีการอ้างถึงรายงานผลการประมาณการยอดเบิกเกินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน โดยใช้วิธีการสุ่มตัวอย่างและประมาณการและการที่ สปสช. จะวางแนวทางการดำเนินงานเกี่ยวกับยอดที่เบิกเกินรูปแบบใหม่นั้น

ทางชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) กระทรวงสาธารณสุข และเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือยูฮอสเน็ต (UHosNet) ขอแสดงความห่วงใยต่อกระบวนการประเมินดังกล่าว ในประเด็นที่จะมีผลต่อความถูกต้อง ความน่าเชื่อถือ และความเป็นธรรมของกระบวนการประเมินต่อไปนี้ 1.ประเด็นขนาดตัวอย่าง และการเลือกสรรตัวอย่างที่่จะเป็นตัวแทนที่ดี ตัวอย่างเช่น การสุ่มตรวจสอบ เวชระเบียนเพียง 3% หรือ 30 ราย จากผู้ป่วยทั้งหมด 1,000 ราย ซึ่งเป็นประชากรที่มีความหลากหลายของโรค ความซับซ้อนของการรักษา และมูลค่า Relative Weight (RW) ที่แตกต่างกันอย่างมากนั้น ไม่เพียงพอในทางสถิติ ที่จะเป็นตัวแทนของข้อมูลทั้งหมดได้ ทำให้ผลการตรวจสอบ 3% ในกลุ่มตัวอย่างอาจไม่สามารถสะท้อนอัตราการ เบิกเกินที่แท้จริงของประชากรทั้งหมด และนำไปสู่การประมาณการที่คลาดเคลื่อนอย่างมีนัยสำคัญ

2.ประเด็นความโปร่งใส และคำจำกัดความที่ชัดเจนของการเบิกเกิน ตัวอย่างเช่น รายงานมิได้ระบุ เกณฑ์ คำจำกัดความ หรือหลักฐานประกอบที่ชัดเจนว่าการกระทำใดถือเป็นการเบิกเกิน ในแต่ละกรณีที่ถูกระบุ ไว้ในกลุ่มตัวอย่าง ทำให้เกิดข้อสงสัยในการตีความและการพิจารณาของคณะผู้ตรวจสอบ ซึ่งอาจนำไปสู่การวินิจฉัยที่แตกต่างกันหากตรวจสอบโดยบุคคลหรือเกณฑ์อื่น ๆ

3.ประเด็นช่วงความเชื่อมั่นทางสถิติ ตัวอย่างเช่น การนำเสนอผลการประมาณ การเป็นตัวเลขเดียว (36 RW) โดยไม่มีการระบุช่วงความเชื่อมั่น (เช่น "มั่นใจ 95% ว่ายอดเบิกเกินจริงอยู่ในช่วง RW X ถึง Y") ทำให้ไม่สามารถประเมินระดับความน่าเชื่อถือและความแม่นยำของค่าประมาณการได้ตามหลักสถิติ ซึ่งโดยปกติแล้วการประมาณการจากตัวอย่างจะต้องมีการระบุช่วงความเชื่อมั่นเพื่อสะท้อนความไม่แน่นอนของข้อมูล 4.ประเด็นการตรวจสอบและโต้แย้งก่อนการประมาณการ โรงพยาบาลไม่ได้รับโอกาสในการทบทวนหรือ โต้แย้งผลการตรวจสอบในกลุ่มตัวอย่าง 30 ราย ก่อนที่อัตราการเบิกเกินจะถูกนำไปใช้ในการประมาณการยอดรวม ซึ่งถือเป็นกระบวนการที่ไม่เป็นธรรมและไม่เปิดโอกาสให้มีการปรับปรุงข้อมูลให้ถูกต้องตั้งแต่ต้น

5.ประเด็นความโปร่งใสในกระบวนการสุ่มตัวอย่างด้วยคอมพิวเตอร์: รายงานไม่ได้ระบุถึงวิธีการหรือ หลักฐานที่แสดงให้เห็นถึงความโปร่งใสและความน่าเชื่อถือของกระบวนการสุ่มตัวอย่างด้วยคอมพิวเตอร์ เช่น การใช้โปรแกรมหรืออัลกอริทึมที่เป็นมาตรฐาน หรือการมีบุคคลที่สามร่วมสังเกตการณ์ในกระบวนการสุ่ม ควรดำเนินการตรวจสอบ audit ด้วย third party เนื่องจากมี conflict of interest ของกองทุนที่บริหารงบแบบปลายปิด เพื่อยืนยันว่าการสุ่มเป็นไปอย่างสุ่มจริงและไม่มีอคติ

ด้วยเหตุผลข้างต้น เครือข่ายหน่วยบริการ จึงขอให้มีการทบทวนแนวทางการตรวจสอบยอดเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IP) และแนวทางการเรียกคืนเงิน โดยมีข้อเสนอแนะต่อแนวทางการดำเนินงานรูปแบบใหม่ของ สปสช. ดังต่อไปนี้ 1.ขอให้มีการเชิญตัวแทนของเครือข่ายหน่วยบริการร่วมปรึกษาหารือ ทำความเข้าใจ และให้ข้อคิดเห็น ก่อนจะจัดทำแนวปฏิบัติในการตรวจสอบยอดเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และแนวปฏิบัติการเรียกคืนเงิน 2.เพื่อให้ระบบ Pre-Audit ก่อนการเรียกคืนเงินที่เป็นไปอย่างมีธรรมาภิบาล อาจพิจารณามีรูปแบบ เช่น 2.1 จัดตั้ง "คณะทำงาน Pre-Audit ร่วมกัน" ระหว่างผู้แทนจาก สปสช. และตัวแทนของเครือข่ายสถานพยาบาล เพื่อดำเนินการวางระบบ เกณฑ์และระเบียบวิธีที่ตกลงร่วมกัน 2.2 จัดหาบุคคลที่สามที่มีความเป็นกลางในการตรวจสอบ 3.เสนอให้เริ่มต้นการดำเนินการแนวปฏิบัติการตรวจสอบยอดเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และแนวปฏิบัติการเรียกคืนเงินในปีงบประมาณหน้า เนื่องจากปัจจุบันเป็นช่วงไตรมาส 4 ของปีงบประมาณ 2568