從臥床到重拾行動力 花蓮慈院與部花PAC團隊復能不中斷
「原本躺在床上、連下床都很困難，現在已經可以把助行器扛著走了。」79歲的蕭伯伯原患有慢性阻塞性肺病（COPD），今年5月初因感冒併發肺炎，出現呼吸喘、發燒、全身無力等症狀。原本仍可使用助行器行走的他，因病後身體衰弱只能臥床休息，加上腰椎舊傷造成嚴重背痛，幾乎無法下床活動。在花蓮慈濟醫院團隊照護下，蕭伯伯逐步恢復活動能力，並於5月底轉銜至衛生福利部花蓮醫院(下稱花蓮醫院)，接受急性後期整合照護（Post-Acute Care，簡稱PAC），持續復能後恢復狀況良好。
花蓮慈院醫療團隊積極治療蕭伯伯的肺炎與喘，也針對腰背疼痛給予止痛與復健介入，從床邊坐起、站立訓練開始，一步步協助他恢復活動能力。經過一週治療後，蕭伯伯的發炎指數改善，但日常生活功能仍明顯退步，巴氏量表從住院前約80分下降至20分。團隊評估他仍具有復健潛能，符合PAC轉銜條件，並協助轉至合作醫院，持續接受復能照護。
除了活動能力下降，蕭伯伯住院期間也發現嚴重尿滯留，餘尿量高達800至900毫升，因此放置尿管。花蓮慈院老年醫學科主任、急性後期整合照護團隊醫師高聖倫表示，蕭伯伯轉銜PAC的照護目標，不只是持續復健、恢復活動能力，也希望透過照護與訓練協助移除尿管，降低返家後的照顧負擔與感染風險。
為了讓照護不中斷，花蓮慈院PAC團隊在病人轉銜前，即由醫師、護理師、出院準備服務團隊、物理治療師、職能治療師、營養師、語言治療師、藥師及高齡個管師等跨專業團隊共同評估，並透過專屬聯繫群組，將病況、功能狀態、照護目標與復健需求即時傳遞給花蓮醫院PAC團隊，讓後續照護無縫接軌。
6月初，花蓮慈院PAC團隊到花蓮醫院訪視時，蕭伯伯在花蓮醫院PAC照護團隊的高密度復能與細心照護下，恢復情形漸入佳境。他不僅已訓練到不需依賴助行器，甚至能把助行器扛著走，原本放置的尿管也已順利拔除。高聖倫醫師表示，這正是PAC照護希望達到的目標，病人在急性醫療穩定後，不只是「出院」，而是把握急性期後的黃金恢復期，透過復能、管路管理與返家照顧規劃，真正朝健康返家前進。
高聖倫醫師指出，臨床上常見高齡病人因急性醫療問題住院後，活動量下降、肌力退化，若沒有及時復能，很容易從原本可行走、可自理，逐漸變成需要長期臥床或高度依賴照顧的病人，落入「因衰弱而生病、因生病而更加衰弱」的惡性循環。因此，對於腦中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折及衰弱高齡病人，若急性病況穩定後仍具復健潛能，就應及早啟動急性後期照護。
隨著臺灣邁入超高齡社會，長照3.0強調醫療與長照銜接、完善出院準備及積極長照復能。高聖倫醫師表示，PAC本身是健保署推動的急性後期整合照護，與長照3.0希望達成的醫療銜接長照、避免照護中斷方向相互呼應。透過PAC照護，病人在急性醫療穩定後，能接受較高密度、個別化的復健與跨專業團隊照護，盡可能恢復原有生活功能，也為後續返家或銜接長照資源預作準備。
高聖倫醫師表示，許多高齡病人返家後面對的不只是疾病本身，還包括家庭照顧能量不足。蕭伯伯家中屬於「老老照顧」，太太的身體狀況也較衰弱，若在功能尚未恢復時返家，兩人都可能面臨跌倒與照顧壓力。PAC所提供的中繼照護空間，不僅能讓病人持續復能，也讓家屬有時間銜接長照、喘息服務、外籍看護或其他社區資源，減少出院後的照顧空窗。
花蓮慈院自2019年起持續推動急性後期整合照護，目前已與花東地區9家區域及地區醫院合作，建立急性期、急性後期到慢性期的垂直整合轉銜系統。高聖倫醫師指出，PAC主要有三大目的：積極復能、管路管理，以及出院後銜接規劃，讓病人從醫院、PAC、返家到長照服務之間不中斷，延續黃金恢復期，降低失能與再住院風險。花蓮慈濟醫院轉診中心服務專線：（03）857-4885。
撰文／高聖倫、江家瑜；攝影／陳毅麟