花蓮吉安虐童致死案 監察院糾正花蓮縣政府
〔記者陳治程／台北報導〕監察院今(23)日表示，社福及衛環委員會18日通過監委葉大華、張菊芳所提調查報告，報告指出，花蓮吉安鄉宋女、同居男友陳男一年內連虐3名子女，並虐死乙、丙童，但業管機關花蓮縣政府社安網風險預警機制失靈等連環疏漏，即便事前掌握事發徵兆，仍未能及時阻止悲劇發生，予以糾正。
該報告指出，花蓮縣政府112年10月起多次接獲通報，雖已知悉照顧者宋女與陳男具毒品前科且列管中，並已安置長子(甲童)，卻未能針對藥癮家戶的高風險特性進行嚴謹評估與處遇，導致後續發生兩名幼童(乙、丙童)遭連續虐死之重大悲劇；監委葉大華、張菊芳調查發現，縣府社會處與衛生局處遇甲童期間，兒保社工未與宋女討論藥癮議題，亦未與毒防中心或司法單位聯繫；衛生局雖知宋女育有年幼子女，卻於列管期間長達9個月未與兒保社工橫向對接，導致「共案共管」機制形同虛設，嚴重影響處遇計畫執行。
而依《CRC》第19條及第6條，國家負有採取一切措施保護兒童免受暴力、保障其生存權之積極義務。本案顯示縣府未落實衛福部「社政機關兒童及少年保護案件通報處理、調查及處遇服務作業程序」，亦未以「以兒童最佳利益」為核心的風險評估。報告寫道，衛福部允應將「藥癮列管且育有6歲以下幼兒」納入兒保調查之高風險核心預警指標。且強化社政與各縣市毒防中心之跨網絡合作，落實「一主責、多協力」精神，對具高復發性之藥癮家庭建立動態風險評估機制，從制度面補強脆弱家庭之保護。
監委葉大華、張菊芳指出，乙童受虐首宗通報適逢「0403強震」及清明連假，花蓮縣政府因救災與休假因素，延遲至5日後才受理分派。此延誤導致社工訪視時已距通報超過8日，嚴重影響2歲以下幼兒傷勢的即時辨識，凸顯地方政府在重大災害期間，兒少保護介入存在危險空窗期。其次，縣府在受理案件時，明知照顧者具藥癮背景，卻漏未勾選相關風險指標。評估過程更違反「2歲以下幼兒無法確認保護者時應視同無合適保護者」之指引，僅憑脆弱家庭社工主述即將本案判定為「非緊急」案件，完全忽略案家過去已有的施虐紀錄與多重複合危險因子。
再者，兒保社工在家訪後，面對調查結果與醫療通報資訊不符時，未依規定向「兒少保護區域醫療整合中心」尋求專業醫療研判。在缺乏照顧者親職能力提升的證據下，忽略乙童所處的受虐高風險情境，導致乙童於通報後不到20日即因再次受虐送醫不治。此外，本案顯示現行社工人力編制在災時效能受限。衛福部應研議針對「極高風險族群」建立災時優先審派機制，並強化夜間與連續假日期間的跨網絡協作效能，提供明確規範供地方政府遵循。
監察院指出，花蓮縣政府在處理甲童安置期間，雖知宋女及其伴侶具藥癮背景且處於緩起訴期，卻未將「藥癮議題」納入處遇目標。在個案彙總紀錄中，完全缺乏對宋女藥癮問題的處遇記載，無視藥癮對親職功能的嚴重影響，導致輔導流於形式。即便縣府社工於113年5月獲知宋女懷孕，卻未能針對其「毒品列管」與「虐童前科」之複合高風險啟動預警與追蹤機制。因跨網絡資訊共享未落實，導致縣府對宋女同年10月產下丙童一無所悉，出現長達數月的監測空窗，嚴重違背《CRC》對於藥癮家庭幼兒保護之國家責任。
作為事件業管機關，花蓮縣政府前因乙童受虐致死案對宋女二人提起家暴罪獨立告訴，顯見已明確知悉其極度不適任親職，卻在丙童出生、且經兒少保護案件通報後，經評估為有計畫才安全，卻於缺乏兩人親職能力提升之具體證明下，仍率爾與其簽署安全計畫，處遇作為顯有前後矛盾。
此外，縣府僅依賴宋女口頭照護討論與陳男母親之意願承諾即簽署計畫，嚴重輕忽照顧者藥癮及嚴重兒虐前科之複合性風險，未能落實「結構化決策模式」(SDM)中對於安全網絡成員須具備「實質監督能力」之要求，致使安全機制流於形式。同時，縣府在已知家戶具長期藥癮背景且前有乙童尿液驗出毒品反應之情況下，仍漏未針對丙童落實嚴謹的藥癮風險篩檢或環境暴露評估，僅憑醫院臨床觀察即輕率處置，顯有怠失。
更重要的是，在丙童受虐死亡前夕，社工發現無法與宋女聯繫，卻未採取積極的派員訪查或啟動網絡協尋，僅委請家屬確認，錯失最後救命契機。本案顯見縣府於丙童產前之高風險預警與出生後照顧追蹤工作確有嚴重缺失。
最後，兩位監察委員沉重表示，本案揭示了地方政府在面對藥癮背景等高風險家庭時，從案件調查、風險評估到處遇計畫的執行，皆存在系統性斷點。雖然社安網強調「一主責、多協力」的橫向資訊共享，但花蓮縣政府權責機關的集體失靈，導致保護防線節節敗退，間接造成三名幼童接連受虐甚至死亡。這場悲劇並非單純照顧者的個人惡行，而是政府未能踐行《CRC》保障兒童生存及發展權的嚴重違失。