一日手術理賠…沒共識
金管會保險局昨（10）日邀集保險業者開會，討論住院改門診、一日手術及在宅急症照護等新型醫療模式對保險理賠的影響，不過保險局並未作出任何決議，壽險業則態度明確，認為應以回歸保單契約約定辦理，立場未見鬆動。
保險局表示，昨日召開的會議主要是聽取保險業者意見，目前尚未作成任何決議。保險局指出，現階段相關理賠仍以回歸保單契約約定辦理，而各界關注的一日手術保障範圍，關鍵仍在於保單條款如何定義，若定義不夠明確，容易產生理賠認定爭議。至於未來若有設計醫療險新保單，針對容易有理賠爭議的部分，於保單設計時，仍須先設定明確定義，例如一日手術究竟屬於門診、住院或其他醫療型態，或是屬於哪一類醫療模式等。
壽險業者指出，目前業界與主管機關的看法並沒有太大差異，方向上傾向透過新商品因應醫療模式改變，而非修改既有保單條款。
對於外界關切既有醫療險是否可能放寬理賠認定，業者態度則相當明確。與會人士表示，目前壽險業已針對部分住院與門診手術，依個別公司商品條款進行適度從寬認定，但若要進一步全面放寬，幾乎不可能。
與會人士強調，保險契約本質上就是依照條款約定進行風險承擔與理賠，目前人口高齡化趨勢明顯，民眾壽命延長後，整體醫療利用率反而持續增加，保險公司承擔的長期風險並未減少。若單純以住院天數縮短就認為保險成本下降，並不符合實際經營情況，仍應回歸契約條款與風險管理原則處理。
另外，衛福部長石崇良昨日表示，期盼有在宅醫療等新照顧模式的新型保單開發。壽險業者表示，業界對開發新商品持開放態度，預計年底前可望推出，但前提是醫療端須先提供完整數據，包括疾病發生率、醫療利用率及一日手術定義等資料，保險公司才能進行精算與商品設計。
業者表示，目前市場討論的在宅醫療、一日手術等新型態醫療服務，未來若要納入保險保障，首先必須由醫療端提出明確定義與相關統計資料，「沒有發生率，我們怎麼做商品？」包括手術認定標準、疾病發生率及相關風險資料，都必須先建立基礎數據，保險公司才能評估保費，在風險可控的前提下，保險公司也有意願配合開發新商品，預估年底前可望推出；另據了解，已有壽險公司評估試辦在宅醫療相關一年期保險商品。