花蓮吉安虐童致死案 監察院糾正花蓮縣府「社安網預警失靈」

花蓮縣吉安鄉發生一年內連續虐童致死案件，監察院認定地方政府社安網通報機制失靈，監察院社會福利及衛生環境委員會於18日通過監察委員葉大華、張菊芳調查報告，針對2024年間，花蓮吉安鄉宋女與同居男友陳男一年內連續虐待3名年幼子女，並造成其中兩童死亡的重大兒虐案件，監察院通過糾正花蓮縣政府，並函請衛生福利部檢討改進。

根據監察委員調查指出，花蓮縣政府雖早已掌握宋女與陳男具毒品列管背景，且有多次虐兒通報紀錄，卻因社安網風險預警機制失靈、分流評估失準及派案延誤，導致兒保介入出現空窗期；加上社政與衛政橫向聯繫嚴重斷裂，安全計畫流於形式，使兒少保護防線出現多重缺漏，未能及時阻止悲劇發生。

此外，花蓮縣府未能落實《兒童權利公約》（CRC）保障兒童生存及發展權之積極義務，及兒少權法所涉兒少保護案件通報分流、調查及處遇服務等相關作業規定，核有嚴重違失。

調查報告指出，花蓮縣府自2023年10月起多次接獲通報，已知宋女與陳男具毒品前科且列管中，並已安置長子，卻未針對藥癮家戶高風險特性進行嚴謹評估與處遇。此外，社會處與衛生局間橫向聯繫出現嚴重斷點，兒保社工未與照顧者討論藥癮問題，也未與毒防中心或司法單位聯繫；衛生局雖掌握其育有幼童，卻長達9個月未與兒保系統對接，讓「共案共管」機制形同虛設，嚴重影響處遇計畫進度。監委強調，花蓮縣府未以「兒童最佳利益」為核心進行風險評估，亦未落實相關處理程序。

葉大華、張菊芳也指出，宋女其中一名乙童受虐首次通報適逢2024年發生花蓮0403強震及清明連假，花蓮縣政府因救災與休假因素，延遲至5日後才受理分派。此延誤導致社工訪視時已距通報超過8日，嚴重影響2歲以下幼兒傷勢的即時辨識，凸顯地方政府在重大災害期間，兒少保護介入存在危險空窗期，並且受理案件時，明知照顧者具藥癮背景，卻漏未勾選相關風險指標。評估過程更違反「2歲以下幼兒無法確認保護者時應視同無合適保護者」的指引，僅憑脆弱家庭社工主述即將本案判定為「非緊急」案件，完全忽略案家過去有多次施虐紀錄與多重複合危險因子。

調查報告指出，花蓮縣府處理宋女其中一名甲童期間，未將藥癮問題納入處遇目標，相關紀錄亦未見處理內容，顯示對親職風險評估不足。社工雖於2024年5月得知宋女懷孕，卻未啟動高風險追蹤機制；因跨網絡資訊共享未落實，縣府對其同年10月產下丙童毫無掌握，出現長期監測空窗。在乙童死亡後，縣府已知照顧者親職能力嚴重不足，卻仍於缺乏具體改善證據下，與其簽署安全計畫，僅依賴家屬承諾與口頭討論，未符合結構化決策模式（SDM）對安全網絡監督能力之要求。此外，縣府未對丙童進行藥癮暴露評估，亦未落實必要篩檢；在失聯情況下，僅消極委請家屬確認，未啟動積極協尋，錯失最後介入時機。

最後，兩位監委表示，本案揭示了地方政府在面對藥癮背景等高風險家庭時，從案件調查、風險評估到處遇計畫的執行，皆存在系統性斷點。雖然社安網強調「一主責、多協力」的橫向資訊共享，但花蓮縣政府權責機關的集體失靈，導致保護防線節節敗退，間接造成三名幼童接連受虐甚至死亡。這場悲劇並非單純照顧者的個人惡行，而是政府未能踐行《CRC》保障兒童生存及發展權的嚴重違失。