張金堅、葉顯堂:運動助攻抗癌！從復健到治療都重要
本文摘自<常春月刊>524期
文／張金堅(乳癌防治基金會董事長)、葉顯堂(羅東博愛醫院副院長)
運動長久以來一直被視為針對正常人是維持健康最基本、也是最重要的方法之一。從心血管疾病、糖尿病、肥胖、代謝症候群到骨質疏鬆，規律運動的好處早已有大量醫學研究支持。
然而，當一個人罹患癌症之後，運動究竟扮演什麼角色？過去我們多半把它定位在「復健」與「支持性照護」，主要希望藉由適度活動幫助患者恢復體力、改善心肺適能、維持肌力，並減輕癌因性疲勞、焦慮、失眠及治療後的功能下降。美國運動醫學會也建議，癌症存活者在身體狀況許可下，每週可以累積150至300分鐘中等強度有氧活動，而癌症相關運動指引亦指出，中等強度有氧運動每週至少3次、每次約30分鐘，持續8至12週，即可能對多項治療相關健康問題產生助益。
然而近年「運動腫瘤學」（Exercise Oncology）快速發展，運動在癌症照護中的角色已逐漸出現新的轉變。研究者開始關心的不只是運動能不能讓患者「感覺良好」，而是它是否可能進一步影響癌症復發，甚至整體存活。這個問題之所以重要，是因為過去雖然已有大量流行病學資料顯示，癌症患者在診斷之後若維持較高的身體活動量，通常有較好的長期預後呈現，但這些研究多半屬於觀察性研究：究竟是運動真正改變了癌症的自然病程，還是原本身體較健康、生活型態較佳的人，比較有能力運動，因此看起來存活得比較久？在醫療上的證據仍然薄弱。
從「運動的人活得比較久」到證明因果關係
例如，一項針對1,696位第三期大腸癌患者進行的前瞻性研究發現，每週休閒性身體活動量低於3 MET-hours的患者，3年無病存活率約為76.5%；若每週身體活動量達18 MET-hours以上，則3年無病存活率提高到87.1%。研究進一步分析不同活動形式，也發現輕至中等強度活動、較激烈運動、快走及肌力訓練，都與較佳的無病存活呈現一定程度的相關性。
這些結果相當具有吸引力，但醫學上「相關」終究不等於「因果」。願意運動的人可能原本就比較健康，也可能同時具有較佳飲食習慣、較少肥胖、不吸菸，甚至更積極接受醫療追蹤。因此，要真正回答「運動本身能不能改變癌症預後」，最具說服力的方法，仍然是隨機臨床試驗。
2025年發表於《新英格蘭醫學期刊》的CHALLENGE試驗，正是在這樣的背景下受到高度矚目。CHALLENGE全名為Colon Health and Life-Long Exercise Change，是目前運動腫瘤學領域極具代表性的第三期隨機臨床試驗。此臨床試驗是由加拿大癌症試驗小組（CCTG）主持，在55個醫療中心進行，納入已完成手術及輔助化學治療的第三期或高風險第二期大腸癌患者。這些病人在化療結束後2至6個月進入研究，身體功能狀態大致良好，且原本每週中高強度運動低於150分鐘。最終共有889位患者接受隨機分派，其中445人接受「結構化運動計畫」（structured exercise program, SEP），444人則接受一般健康教育資料，並持續追蹤癌症復發與存活結果。
CHALLENGE不是一句「多運動」，而是一套嚴謹的長期運動處方
值得注意的是，CHALLENGE所謂的運動，並不是一句簡單的「回去多走走」，而是一套長達3年的個人化介入計畫。研究目標是在前6個月，讓患者在原本活動量之外，每週增加至少10 MET-hours的休閒性有氧運動，其後則維持或進一步增加運動量。介入主要以中等強度有氧活動為主，例如快走，但參與者可以依自己的身體狀況、能力及喜好，自行調整活動類型、頻率、強度與時間。 若以快走約4至5 METs估算，每週增加10 MET-hours大致相當於每週增加120至150分鐘左右的活動，與目前一般健康運動建議相當接近。
然而，這項研究真正值得注意的地方，不只是「運動多少」，而是研究團隊非常重視如何讓患者「持續做下去」。在3年的介入期間，患者接受48次必要的行為支持課程，初期約每兩週一次，後期則逐漸調整至每月一次。研究以計畫行為理論（Theory of Planned Behavior）作為基礎，設計17項行為改變策略，包括目標設定、行動計畫、時間管理、增加社會支持、找出個人運動的好處、處理運動障礙，以及逐漸增加運動量並給予鼓勵。 也就是說，CHALLENGE並不是把一張運動處方交給病人就結束，而是由專業人員陪著患者，將「知道要運動」一步步轉化成「真的可以持續運動」。
5年無病存活率增加6.4個百分點
這項努力最後反映在臨床結果上。經過中位數7.9年的追蹤，結構化運動組5年無病存活率為80.3%，健康教育組為73.9%，絕對值差異達6.4個百分點。若把癌症復發、新發原發癌症或死亡合併計算，運動組的風險比為0.72，亦即相關事件的相對風險約下降28%。
整體存活的結果同樣令人注意，8年整體存活率在運動組為90.3%，健康教育組則為83.2%，死亡風險比為0.63。 對一項非藥物介入而言，這樣的結果令人鼓舞，具有相當重要的臨床意義。
CHALLENGE之所以被視為運動腫瘤學的重要里程碑，正是因為過去癌症運動研究大多集中在癌因性疲勞、心肺功能、肌力及生活品質，真正以癌症復發或死亡作為主要終點的隨機試驗相當少。2022年美國臨床腫瘤學會針對癌症治療期間的運動、飲食及體重管理提出指引時，也明確指出，當時隨機試驗對癌症復發與死亡的證據仍非常有限。CHALLENGE則第一次以第三期臨床試驗的規模，跨過了過去主要停留在觀察性研究的證據門檻。
這也意味著，運動可能正從癌症治療旁邊的「支持角色」，逐漸走向具有實質預後意義的癌症整合照護。
運動如何影響癌症預後？從代謝、發炎到免疫監視
為什麼運動可能影響癌症？是否只是因為患者運動後變瘦、體脂減少，因此預後比較好？
有趣的是，在CHALLENGE試驗中，運動組與健康教育組在體重及腰圍方面並沒有明顯差異，也就是說，研究觀察到的存活效益很難單純以減重解釋；因此目前研究者把注意力轉向運動對代謝、慢性發炎、免疫功能、細胞訊息傳遞及腫瘤微環境所產生的多層次影響。
首先是代謝。肥胖、胰島素阻抗及高胰島素血症不只與糖尿病有關，也可能參與部分癌症的發生與進展。胰島素及類胰島素生長因子-1（IGF-1）可以提供細胞生長訊號，而部分癌細胞也會利用這些訊息促進增生。規律運動能改善胰島素敏感性，並可能降低循環中的胰島素、血糖及相關生長訊號。2025年一項系統性回顧與統合分析納入74個隨機臨床試驗，結果顯示運動對癌症患者的胰島素具有小幅但具統計意義的改善，且不同運動強度及每週運動時間，可能對IL-6、脂聯素、IGF-1、TNF-α等代謝與發炎指標產生不同影響。
另一個受到關注的機轉則是AMP活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase, AMPK）以及PI3K∕Akt∕mTOR訊息路徑。AMPK可以看成細胞內的重要能量感應器。當人在運動時，肌肉快速消耗ATP，使細胞能量狀態發生改變，便可能活化AMPK。AMPK進一步會影響mTOR、自噬及能量代謝，而PI3K∕Akt∕mTOR則是許多癌細胞生長、增殖及存活的重要訊息路徑。部分前臨床研究顯示，有氧運動可能伴隨胰島素、IGF-1與瘦體素降低，並增加AMPK活性、降低PI3K∕Akt∕mTOR過度活化，從而改變癌細胞能量代謝與存活環境。
除此之外，運動也可能影響腫瘤缺氧及血管新生。腫瘤在快速生長時經常形成缺氧環境，促使缺氧誘導因子HIF-1α及血管內皮生長因子VEGF增加，進而影響血管生成與腫瘤微環境。有氧運動可能透過改善血流與腫瘤氧合，調節HIF-1α與VEGF相關路徑。然而，必須指出的是，AMPK、自噬與血管生成在不同癌症類型及疾病階段可能具有複雜，甚至雙向的作用，因此不能簡單理解成「只要AMPK升高就是抗癌」。
肌肉不只是運動器官，也可能參與抗腫瘤免疫
另外一個相當令人感興趣的方向，是運動與免疫系統之間的關係。過去我們常把骨骼肌視為單純負責活動的器官，但近年的研究顯示，肌肉在收縮時其實可以釋放許多具有生物活性的訊息分子，也就是所謂的「肌肉激素」（myokines）。其中最常被研究的一種就是介白素-6（IL-6）。
動物實驗顯示，運動所誘發的肌肉來源IL-6，加上腎上腺素釋放，可以促使自然殺手細胞（natural killer cells, NK cells）從儲存部位進入血液循環，並增加其進入腫瘤組織的機會，進一步參與對異常細胞的免疫監視。
相關研究也正在探討運動是否可能影響CD8+T細胞、調節型T細胞、腫瘤相關巨噬細胞，以及PD-1∕PD-L1等免疫逃脫路徑。換句話說，運動可能不是透過單一分子達到效果，而是同時影響代謝、發炎、免疫監視及腫瘤微環境。
但我們還是要謹慎了解運動的哪一條生物機轉與癌症有關。CHALLENGE本身證明的是「結構化運動介入與較佳無病存活及整體存活有關」，並沒有直接證明是哪一條生物路徑造成這個結果。研究團隊目前仍利用長期收集的血液檢體，進一步探討免疫、發炎、胰島素及IGF-1等生物標記。 因此，目前可以說運動抗癌已有多項合理的機轉線索，但還不能說這些機轉已在人類完全獲得證實。
大腸癌已有突破，乳癌的證據走到哪裡？
對長期關心乳癌防治與治療的醫師而言，CHALLENGE另一個很重要的啟示就是：大腸癌有這樣亮麗的結果，而乳癌的證據如何呢？
事實上，乳癌是目前身體活動與癌症預後研究相當豐富的癌別之一。2024年一項針對乳癌存活者的系統性回顧暨網絡統合分析，共從6,251篇研究中篩選出38項符合條件的生活型態及行為介入研究。分析結果顯示，在各種介入方式中，運動在改善整體存活方面呈現令人相當滿意的結果，HR為0.50；而心理和社會介入及有氧結合阻力運動，則在生活品質方面呈現較佳效果。
這些結果雖然令人鼓舞，但不宜直接將CHALLENGE的大腸癌數據適用於乳癌。乳癌目前仍缺乏一個與CHALLENGE規模相當、以癌症復發或死亡作為主要終點的大型第三期隨機試驗。上述系統性回顧的作者也提醒，目前乳癌存活與復發方面的生活型態介入研究，仍受限於研究數量少及樣本數有限，因此未來仍需要更多長期大型隨機試驗，才能獲得較明確的結論。
因此，不能因為大腸癌研究顯示死亡風險比為0.63，就告訴乳癌患者；運動同樣可以降低37%的死亡風險，這樣的外推在醫學上仍不恰當。
不過，即使暫時不談降低乳癌復發，運動本身對乳癌病友仍然具有相當重要的價值。許多乳癌患者在接受治療後會面臨體力下降、肌力減少、體脂增加及癌因性疲勞；部分化療或標靶治療可能影響心肺功能，抗荷爾蒙治療又可能伴隨骨質流失、關節不適與代謝變化；年輕乳癌病友有時還會提早進入更年期。這些問題都會影響長期健康與生活品質。因此，有氧運動搭配適當的阻力訓練，即使不將它稱為「抗癌治療」，在乳癌長期照護中仍有其不可忽視的角色。
最大挑戰不是「知不知道」，而是「做不做得到」
當然，知道運動有益，並不代表患者真的做得到，一項針對200位癌症患者的研究發現，真正達到每週至少150分鐘運動建議的人只有34%。患者沒有持續運動，往往不是單純因為懶惰，而是受到多重因素影響，包括疼痛、癌因性疲勞、缺乏興趣、自律不足及動機低落。
化療造成的周邊神經病變、心肺功能下降、肌力減弱，甚至乳癌患者常見的肩關節活動受限或淋巴水腫，都可能讓「多運動」這三個字變得沒有想像中容易。有些患者也擔心治療期間身體虛弱，運動是不是會讓身體更累；有些人不知道自己的情況能做什麼運動，也有人因焦慮、憂鬱、生活壓力或缺乏家人支持而逐漸失去動機。研究顯示，疲勞、治療後遺症、時間不足、缺乏興趣、自律與樂趣，以及對安全運動知識不足，都是癌症患者常見的阻礙與罩門。
因此，在臨床上看到一位患者沒有運動時，我們不應直接以「不夠自律」來解釋，而應該先問他究竟遇到了什麼困難。
這也正是CHALLENGE值得借鏡之處，研究並沒有把所有責任交回病人，而是透過長期專業支持，幫助患者逐步建立可以維持的習慣。後續分析顯示，結構化運動計畫可以改善患者對運動的益處認知、樂趣、自信、動機、社會支持、運動機會與行動規劃，其中規劃能力及社會支持的改善尤其明顯。
所以，真正有效的癌症運動處方，可能不是一句「每天走一萬步」，而是依每位患者的體能、治療階段及生活狀況，找出一個他真正做得到、而且願意長期維持的方法。
從「建議運動」走向「運動即醫療」（Exercise is Medicine）
如果未來有愈來愈多癌別證實運動確實可以改善癌症預後，那麼醫療體系也必須面對下一個問題：我們準備好了嗎？
一篇探討如何將「運動即醫療」整合進癌症照護的研究分析50篇相關文獻，共整理出243項執行障礙，其中接近四成位於醫療機構層級，包括缺乏正式轉介制度、沒有適當的專業人力，以及資源不足。
如果腫瘤科醫師只是告訴病人「你回去要多運動」，病人很可能接著問：「我要做什麼？做多快？做多久？有骨轉移可以運動嗎？乳癌術後肩膀卡住怎麼辦？」如果沒有完整的評估及轉介管道，運動建議最後仍然很容易停留在口號，而缺少實際執行。
未來真正理想的癌症照護模式，可能需要腫瘤科醫師、復健科醫師、物理治療師、運動生理專業人員、護理師及營養師共同參與，依癌別、治療階段、心肺功能、骨骼健康、跌倒風險、肌力以及治療副作用，提供個人化的運動處方。對身體功能良好的患者，可以鼓勵逐漸增加中等強度活動；對高齡、衰弱、骨轉移、明顯周邊神經病變或心肺功能受影響的患者，則必須先評估，再選擇適當活動。
這才是「運動即醫療」（exercise is medicine）真正的內涵，而不是單純要求所有病人達到同一模式的運動。
運動不只可能有效，也可能具有成本效益
有趣的是，CHALLENGE後續的成本效益研究也提供了另一個值得醫療政策思考的角度。2026年發表的分析顯示，雖然3年結構化運動計畫每位患者需要約2,917加幣的前期介入成本，但若把5年間癌症復發、新發癌症、抗癌治療及住院等醫療支出一併計算，運動組平均總成本約31,957加幣，健康教育組約33,546加幣。也就是說，運動組平均每位患者反而節省約1,589加幣，同時得到較佳的健康效益。
加拿大的醫療制度當然與台灣全民健保不同，因此所有相關數值不能直接套用，但它至少提供一個重要概念：癌症運動計畫不能只看前端需要增加多少人力及支出，如果能降低後續復發、抗癌治療與住院需求，長期而言，或許同時具有健康及經濟價值。
研究結果雖然亮眼，但仍不能忽略一些限制
儘管CHALLENGE結果令人振奮，醫學上仍然有諸多限制。這項試驗從2009年一路招募到2024年，長達15年，原定962位患者，最後完成隨機分派889位；實際累積的疾病事件也比預期少，只達原訂事件數的58.9%。
此外，研究在患者完成化療2至6個月後才開始收案，因此那些在治療後很快復發、癌症生物學行為較具侵襲性的患者，可能在進入研究之前就已被排除。研究參與者的ECOG體能狀態也以0至1分為主，因此結果是否能完全適用於高齡、體弱、多重共病或晚期癌症患者，目前仍不能確定。
安全問題同樣不能忽略。CHALLENGE研究中，肌肉骨骼不良事件在運動組為18.5%，健康教育組為11.5%。 雖然真正被判定與運動介入直接相關者只占其中一小部分，但這仍提醒我們，運動絕不是「愈多愈好、愈激烈愈好」。尤其癌症患者個別身體狀況差異很大，運動仍應依個人健康條件、治療階段及副作用進行調整。
結語：未來癌症處方，或許真的會多一項「運動」
癌症醫療在過去幾十年出現巨大的變革，從傳統化學治療一路走向荷爾蒙治療、標靶治療、免疫治療、抗體藥物複合體及更加精準的個人化醫療，我們始終希望找到新的方法，降低復發、延長生命。然而，令人感興趣的是，在這個高度精準醫療的年代，科學又重新把注意力帶回一件最基本的觀念——活動自己的身體。
CHALLENGE的意義並不是告訴我們「運動可以取代癌症治療」，更不是說患者只要每天走路，就可以不用接受手術、化療或其他必要治療。它真正改變的是我們對運動角色的認識：規律、適量、長期，而且經過適當規劃的運動，可能不再只是癌症治療後的復健措施，而有機會成為癌症整合照護的重要一環。對大腸癌而言，我們已經看到大型第三期隨機試驗的重要證據；對乳癌及其他癌症而言，研究仍在持續累積，但方向值得期待。
未來我們還需要進一步了解，哪些癌別最能從運動中獲益、治療前或治療中開始運動是否有更好的效果、有氧與阻力訓練如何搭配，以及不同患者真正有效又安全的運動量究竟是多少。同時，台灣也應該思考如何建立更加完善的癌症運動評估及轉介制度，讓患者不再只是得到一句「回家多運動」，而是能夠得到真正符合個人需求的專業指導。
總之，未來癌症門診的問診內容，除了「藥有沒有按時吃？」「最近有沒有什麼副作用？」之外，或許還要多問一句：「這個星期，你有沒有好好動一動？」
因為對癌症患者而言，適當的運動不只是幫助恢復體力，更可能是一項由患者自己主動參與、長期累積，並與現代多元癌症治療相互配合的重要健康處方。
（圖片來源：motionelements、張金堅提供）