「花多少賠多少」實支實付縮水！該加買手術險補保障嗎？
【我們想讓你知道】 實支實付醫療險改革後，許多人開始關注手術險，尤其在門診手術、自費醫材開銷日益增加下，業務員常建議搭配投保。但手術險真的非買不可嗎，是否有其他方式可彌補缺口？ 撰文：周明芳
去（2024）年10月起，實支實付醫療險迎來2項重大變革，其一是新保單皆須以收據正本申請理賠（可副本理賠保單停售），其二是民眾仍可購買多張實支險，但理賠金額以醫療總花費為上限。 假設A先生投保2張理賠上限各為10萬元的實支險，本次醫療費用為15萬元，則可透過第1張保單申請10萬元理賠，再請保險公司開立「差額證明」，向第2家保險公司申請剩餘的5萬元，兩張保單總計最高理賠15萬元。
在「花多少、賠多少」的原則下，過去用第2、第3張實支險理賠金當作薪資損失、看護與保健品開銷補償的觀念已經無法適用，加上新推出的實支險門診手術額度普遍偏低，所以現在很多保險業務員在銷售實支險時，也會建議保戶額外加買手術險，然而手術險一定非買不可嗎？
實支險最多領回實際支出 手術險可能獲取超額理賠
「手術險」是專門為住院及門診手術費用提供保障的商品，部分保單會附加特定處置（比如大腸息肉切除、體外震波碎石）、特定醫材（比如人工水晶體、人工關節）等理賠項目，依據個別商品的保單條款而定。聽起來是不是跟實支實付險的理賠範圍相似？不過手術險與實支實付險仍存在2大差異。
在理賠方式上，實支實付險是依收據理賠，實際支出多少，會在限定額度內理賠。手術險則是採定額賠付，依照手術項目不同，提供不同的給付比例。例如某張手術險的白內障水晶體置換手術給付10倍，假設保額2,000元，便會獲得2萬元的理賠金；部分手術給付倍數高，理賠金可能高於實際支出，相反地若有部分手術給付倍數偏低，則理賠金也可能低於實際開銷。
另一個差異是門診手術的理賠額度。實支實付險主要保障住院期間的醫療費用，早期不是每張保單都有理賠門診手術，隨著門診手術逐漸取代住院手術，實支險才開始將其納入理賠範圍。 不過在實支險變革之後，新保單的門診手術額度普遍落在1.5萬元上下，且手術與雜費的理賠額度共用。以門診手術就能解決的白內障水晶體置換術來說，若是選擇品質較好的自費醫材，理賠額度明顯不夠。
手術險的理賠方式如前述，是依據保單條款中手術（與附加處置、醫材）項目的理賠倍數而定，不會特別區分住院或是門診手術，有機會獲得比實支險更高的理賠金；兩者搭配，就白內障手術而言，選擇須自費3、4萬元的水晶體不是問題。
第2張實支險 首選「自負額」型保單
既然手術險能填補實支實付險的不足，新投保實支險的保戶是不是都該加買手術險？對此，保險專家認為還是應以實支實付險為主、手術險為輔來做規劃。 保戶可以先拉高實支險的保額（調高原保單額度或加買第2張實支險），有餘裕再考慮投保手術險，畢竟過去靠保單賺錢的思維已不符合潮流，而且買越多保單代表須付出更多成本，實支險能夠填補實際支出，相較定額賠付的手術險（理賠金可能少於支出）更能有效減輕醫療負擔。
若選擇加買第2張實支險（較推薦，可提高門診手術額度），CFP理財規劃顧問蔡政錩建議，可投保「自負額型」實支險，保費相對精省。「自負額」指的是保戶必須先自行負擔一筆金額，超過的部分才由保險公司理賠。最理想的規劃是保單的自付額能夠貼合第一張實支險的限額。
假設第1張實支險限額5萬元，第2張實支險的自付額為5萬元，總醫療支出為10萬元，則第1張保單理賠5萬元，第2張保單理賠超過5萬元之後的費用。可以避免因保障重疊多繳保費，達到保障效益最大化。 保險銷售話術多，如果業務員用薪資補償、門診手術理賠、自費醫材補貼等好處來建議你規劃手術險，不妨從上述概念衡量，找到最聰明的做法。
（圖片來源：Shutterstock僅示意/ 內容僅供參考，投資請謹慎為上） 文章出處：《Money錢》2025年9月號 下載「錢雜誌App」隨時隨地掌握財經脈動 加入《Money錢》雜誌官方line＠財經資訊不漏接