超高齡社會全人醫療跨專業整合 挽救偏鄉孤獨老

東部老年人口比例全台居冠，如何避免偏鄉長者因孤獨而逐漸走向疾病、衰弱與失能，成為超高齡社會的重要課題。花蓮慈院老年醫學團隊點出目前偏鄉嚴峻現況，並分享跨團隊整合幫助長者恢復健康的歷程，高聖倫醫師提出應結合醫療與非醫療領域，同時精準照顧提早介入並補足缺口，才能邁向全人健康老化的目標。

東區全人醫療照護計畫第一期即將階段性完成，花東各醫療院所機構的教育訓練也從政策規劃走向務實落地。花蓮慈濟醫院邀請擁有33年傷口照護經驗的花蓮慈院傷口造口失禁護理師許美玉分享「遠距傷口照護推動與在地深化」，以及老年醫學科高聖倫醫師分享「衰弱長者跨專業整合照護模式與成效」。實體與線上共吸引超過60位花東衛生局、醫療院所、衛生所以及照護機構人員共同聆聽；連遠在綠島的衛生所也線上參與這次的分享。

當高齡照護需求遇上花東狹長地形，醫療資源缺口與交通成本屏障是花東最嚴峻的現實。許美玉傷口造口失禁護理師一直思考如何解決居民傷口照護的痛點，其中居家照護更有高比例的壓力性損傷。自2020年因為新冠疫情，促使遠距醫療蓬勃興起，在護理部鍾主任的支持與指導之下，許美玉與團隊開始進行雲端的佈建，她以院所協作的方式，透過「遠距諮詢」以雲端「專業對專業」提供居家護理師、出院準備護理師在傷口護理上提供協助，更以通訊方式讓病人及家屬、看護有正確知能的衛教。在六年間，她與團隊成功築成一條覆蓋縱谷到海岸線的照護網絡，花東鄉鎮的覆蓋率已達86%，花蓮縣更達100%。許美玉說，以全人角度思考，病人在哪裡，照顧就應該到哪裡，持續性尤其重要，而對於不能癒合的傷口，舒適的傷口護理是病人最重視的。尤其讓護理師、病人和家屬都能獲益，乃至衛生所、長照機構都能納入，才能持續推進更優質的全人照護。

除了傷口照護，迎面而來的超高齡社會前沿更是挑戰。高聖倫醫師表示，花蓮縣65歲以上人口比率達21.52%，高於全國平均的20.06%。在偏鄉，高達34.2%的長者處於獨居狀態，缺乏家庭支持系統。為了打破傳統「等病人來醫院」的模式，花蓮慈院老年醫學科團隊主動外展，串聯復健、營養與語言治療團隊等跨專業團隊直接進入偏鄉與衛生所合作，發掘社區孤獨長者。偏鄉長者在衛生所即可「一次完成」老年醫學醫師整合評估、高齡個管師風險追蹤、物理治療師運動賦能、營養師客製化飲食衛教，以及語言治療師的口腔吞嚥復能指導。團隊更結合當地文健站送餐、團體活動以及運動，讓長者逐漸擺脫衰弱，重新找回健康。

高聖倫醫師表示，衰弱的長者中，其中有43%罹患三種以上慢性病、22.9%有多重藥物，更高達六成具跌倒風險、30.3%面臨吞嚥困難，而衰弱不只是在一天內發生，所以若能結合當地提早介入，就能終止惡性循環。今年更新增全人身心狀態的孤獨評估，並嘗試導入社會處方箋，用社交連結與同儕互助作為溫暖孤單的解藥。臨床實證顯示，透過這套跨專業的深度介入，收案長者中有九成以上成功逆轉並改善臨床衰弱狀態，希望未來以精準的照護提早介入，達到永續強韌的偏鄉高齡照護網，以及全人健康老化的目標。

健保於四年前於花蓮縣秀林鄉首創試辦健保IDS轉型全人照護，經由花蓮慈濟醫院介入與秀林鄉衛生所合作成效良好，2025年由花蓮慈院承辦花東全人轉型計畫，至七月底將完成第一階段，將於6月18日舉辦成果分享及結案報告。2026年花東有五個IDS鄉鎮也加入翻轉健保全人的列車中，2027年將有四個IDS鄉加入，預計未來花東29鄉鎮將陸續轉型為健保全人整合照護模式的新紀元。

撰文／吳宛霖；攝影／花蓮慈濟醫院