姜冠宇:活得久，卻不一定更健康，接起台灣高齡照護

本文摘自<常春月刊>524期

文／姜冠宇(臺北市立聯合醫院中興院區整合醫學照護科主任、台灣大學公衛學院健康政策與管理碩士)

高齡化浪潮下，誰來照顧老人？醫療、長照與家庭的新挑戰

最近天氣轉涼，住院病人開始增加，對醫院來說，秋冬看到的不只是流感、肺炎或心肺疾病惡化，也會更明顯看到高齡社會的另一個問題：很多老人疾病治療成功了，身體功能卻沒有完全回來。

一位八十多歲的長者因為肺炎住院，抗生素把感染控制下來，原本可以自己走路的人，卻可能因為幾天臥床，變得需要攙扶；原本勉強可以自己生活的人，出院後突然需要家人全天照顧。醫療上稱為「病情改善」，對一個家庭而言，生活卻可能從這一天開始完全改變。

這也是超高齡社會真正困難的地方。現代醫療很會延長壽命，但我們還沒有同樣成功地延長「可以自己生活的時間」。

世界衛生組織資料顯示，2000年至2019年間，全球平均壽命增加6.5年，健康平均餘命卻只增加5.4年。台灣2024年平均壽命為80.77歲，健康平均餘命約72.86歲，兩者相差接近8年。這不代表人生最後8年都在臥床，而是代表更多人會帶著慢性疾病、衰弱、失能或照顧需求生活。

高齡政策真正要爭取的，不只是把平均壽命從80歲延長到85歲，而是讓增加的歲月，盡可能保有身體功能、生活自主與社會參與。

高齡照護的成本，不是只有聚焦在長者需求身上

一個人失能，往往是整個家庭一起付帳

台灣談長照時，很容易只看到政府一年花多少預算、請一名看護多少錢、日照中心一個月多少錢。但家庭自己照顧的成本，經常沒有被列入任何帳目。

家庭照顧者關懷總會過去調查顯示，台灣家庭照顧者平均照顧時間約9.9年，每天平均投入13.6小時；28.3%則最困擾的是「失去自己的生活」，21.5%認為工作與照顧難以兼顧，20.3%直接面臨經濟困難。

13.6小時乘上365天，再乘上9.9年，接近5萬小時

這5萬小時如果由家庭自己吸收，不會出現在長照預算，也不會出現在醫療支出，但代價可能是照顧者減少工時、拒絕升遷、退出職場，甚至失去後續薪資與退休保障。家庭以為「自己顧比較省」，有時反而是把看得見的長照支出，換成更龐大的隱性成本。

這就是長照最需要改變的一個觀念：照顧不是愈親力親為愈孝順。

真正「聰明的照顧」，是知道哪些事情應該由家人做，哪些事情應該交給居家服務、日間照顧、復健、護理、喘息服務或住宿機構；更重要的是，不要為了照顧一個家人，讓另一個原本健康、有工作能力的人也一起倒下。

衛福部與家庭照顧者團體近年也持續推動「聰明照顧者」的概念。長照服務不只有居服，還包括專業服務、交通接送、輔具與居家無障礙改善、日間照顧與喘息服務；照顧者如果開始感覺撐不住，可以打1966申請長照服務，也可以透過0800-507272家庭照顧者關懷專線，討論照顧安排、家庭溝通與情緒壓力。

官方資料顯示，家庭照顧者關懷專線的諮詢中，最大宗問題正是情緒支持，其中又以焦慮、疲倦、無力與憤怒等照顧壓力最多。

所以我反而會提醒家屬：不要等到自己生病、工作辭掉、夫妻關係破裂，才開始問有沒有長照資源。

求助不是照顧失敗，而是讓照顧可以持續

我在日本看到的差異：衰弱不是拿來評估，而是拿來處理

今年到東京參訪高齡醫療與長照時，我印象很深的地方之一，是順天堂大學醫學部附屬東京江東高齡者醫療中心。

這是一家404床的高齡者專門大學醫院，它在2020年就成立「長壽活力支援門診」，專門處理衰弱與肌少症。真正值得台灣注意的不是他們也會做「衰弱評估」，而是評估之後實質進入有效處理。

一位長者最近走路變慢、體重下降、打不開寶特瓶、過馬路開始來不及、食慾下降，這些在一般門診可能只得到一句「年紀大了」，在這裡，卻被視為可能進入衰弱狀態的警訊。

醫院會測量握力、步行速度、肌肉量、體組成與抽血；需要時，則會進一步檢查認知功能、骨密度，也會評估咬合力、舌壓與吞嚥等「口腔衰弱」。如果發現問題，就連結骨科、復健科、牙科口腔外科、精神科等專業；當確定有衰弱或肌少症後，管理營養師提供營養介入，醫療團隊安排運動指導，而且不是做完一次衛教就結束，還希望持續追蹤一年、兩年後的功能變化。

順天堂近年的研究也很有意思。他們在高齡者專門醫院做超過一千人的跨專業調查，發現衰弱盛行率16.6%，高於一般社區研究的7.4%；而衰弱者除了肌力問題，也同時有較多跌倒、肌少症、憂鬱症狀，以及較差的生活品質、認知與吞嚥功能。

這正是「跨團隊」三個字真正的意義。

老人不是被切成肌肉歸復健科、牙齒歸牙科、營養歸營養師、憂鬱歸精神科。因為對一個八十歲的人來說，牙齒不好可能讓他吃得少，吃得少造成肌肉流失，肌肉流失讓他不想出門，不出門後社交減少、認知與情緒又開始惡化，最後一次肺炎住院，就可能跨過那條失能的界線。

所以防衰弱根本不是量一次握力而已

台灣最大的問題，是很容易把「做過」當成「做好」

日本從評估過渡到處置，有效實踐令人印象強烈

台灣醫療其實不缺評估表，我們會評估跌倒、營養、壓瘡、日常生活功能、衰弱，也有各式各樣的醫院評鑑、品質指標與高齡友善要求。問題是，如果評估的終點只是病歷裡多了一個分數、評鑑時可以回答「我們有做」，病人的功能並不會因此改善。

真正重要的問題應該是：評估出營養不良之後，有沒有人處理？發現肌力下降之後，有沒有運動與復健介入？發現吞嚥有問題，牙科、語言治療、營養有沒有接進來？出院之後，社區有沒有繼續做？三個月以後，有沒有人知道這名老人現在還能不能走？

順天堂讓我看到的差異，就是把「找出問題」和「處理問題」，放在同一套系統內。

台灣真正需要進步的也在這裡。與其不斷增加新的評鑑項目，更重要的是要求每一個評估後面都有一條實際的處置路徑。

醫院整合醫學照護在台灣推動的轉變

我工作的臺北市立聯合醫院中興院區整合醫學照護科，處理的正是醫療最容易斷掉的這一段。

對高齡、多重疾病的住院患者而言，我們不能只問感染好了沒有、血壓穩了沒有，而是從住院期間就開始判斷：患者功能有沒有下降？營養狀況如何？回家之後誰照顧？需不需要復健、長照、居家醫療、急性後期照護，甚至居家住院？原本在醫學中心急診的患者如果病況穩定，能不能安全下轉到社區醫院治療；回到社區後如果再度惡化，又能不能精準上轉。

這就是「連續性照顧」。

未來分級醫療也不能只停在「小病去診所、大病去醫學中心」，真正成熟的分級醫療，是社區有能力把患者接回來。

診所、地區醫院、居家醫療、復健、護理、藥事、日照中心、長照機構與家庭之間如果能形成真正的照護網絡，很多老人就不需要每一次出問題都往醫學中心急診跑；住院治療完成，也不必因為家裡沒準備好，而繼續躺在醫院。

截至2025年6月，台灣長照整體服務涵蓋率為89.9%，截至2024年底，社區整體照顧服務體系據點已有超過1萬5千處。長照3.0也把「健康老化、在地安老、安寧善終」以及醫療與長照整合列為方向。換句話說，台灣現在真正需要回答的已經不只是「有沒有長照」，而是這1萬多個據點，能不能和醫院、診所真正連起來。

高齡社會不是多蓋幾家養老院就可以解決

我們必須同時做三件事情：讓還健康的人晚一點衰弱；讓開始衰弱的人有機會恢復；讓已經需要照顧的人，不必用另一個家庭成員的人生來交換。

如果有一天，一位八十歲長者因肺炎住院，治療完成後可以很快回到社區，營養、肌力與吞嚥有人繼續處理，家庭有長照服務分擔，照顧者仍然可以繼續工作，而患者下一次惡化時，也知道去哪裡求助，那才叫真正的高齡照護。

從病房走出去，更大範圍的整合照護

這種變化其實也正在美國發生，美國的Hospitalist（專責住院整合照護的醫師，即台灣整合醫學科醫師），原本最重要的工作是掌握住院期間的診療、跨專業協調與出院決策；現在這個角色已經逐漸跨出醫院。研究估計，目前約23.2%的美國整合醫學科團隊已經納入「在宅急症照護」（Hospital at Home）業務。

《Journal of Hospital Medicine》近年甚至直接以「走出醫院的Hospitalist」描述這項轉變：除了在宅急症照護，Hospitalist也開始參與出院後門診、遠距追蹤與過渡期照護，處理病人離開病房後最容易斷掉的那一段。美國已有Hospitalist主導的在宅急症計畫，在啟動後270天內收治超過450人。

整合醫學科角色的自然延伸讓醫師清楚一個病人為什麼住院、目前還有什麼風險，也最適合在出院前判斷：這個人真的還需要住在醫院嗎？可以回家接受醫院等級治療嗎？需要直接接上復健、居家醫療或長照嗎？哪些患者如果只是照原來方式出院，很可能過幾天又回到急診？因此不只是「把住院治好的人送出去」，更像是住院照護的守門人，替病人和家庭選擇下一個最適當的照護地點，同時避免可以預防的重複住院。而在宅急症照護整體研究則持續顯示，在適當患者中可以達到與傳統住院相近的安全性，並有降低再住院及改善醫療體驗的潛力。

我自己執行在宅急症照護時，就碰過這樣的縮影。一位反覆泌尿道感染的高齡患者，短時間內再次因虛弱與感染問題回到急診。他真正的問題並不只有尿液裡的細菌，而是原本身體功能就很差，生活與照護環境能提供的支持也有限。這種患者一旦進入醫院，感染治療其實不一定困難，困難的是之後怎麼離開醫院：活動能力更差了、照顧需求更高了，家裡原本就有限的照護條件更難承接，最後很容易再次回到急診與住院。

所以反覆住院有時並不是某一個疾病「一直治不好」，而是社區沒有足夠能力讓這個人穩定生活。每一次再住院，又會進一步造成臥床、肌力下降與依賴增加，使下一次回家的門檻更高。久而久之，醫院愈努力治療，患者反而愈離不開醫院，社區重新承接他的可能性也愈來愈低。

這也是我認為在宅急症照護真正重要的地方，它不只是把抗生素從病房搬到患者家裡打，也不是為了騰出一張病床，而是趁著急性疾病仍在醫療團隊掌握中，把治療重新放回患者原來的生活環境，同時看見家庭照顧、功能、營養、居住與長照需求。如果醫療永遠只能等患者惡化到急診再收進來，我們只是反覆處理危機；真正的整合照護，是讓急性醫療有能力把人重新推回可以穩定生活的社區。

這也是整合醫學科在高齡社會應該扮演的角色：往前接住急診與住院，往後接上居家、復健與長照，在患者仍有機會回到生活時，把下一步選對。

一個高齡社會是否成熟，不只看老人活到幾歲，也要看老人失能以後，家庭會不會跟著一起倒下。

醫療真正要做的，也不只是把人救活

還要讓他回得去，接得住，盡可能繼續生活

（圖片來源：motionelements）

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