屯院醫療事故 危殆男病人呼吸機未正常運行 心臟驟停2分鐘
屯門醫院發生醫療事故。一名48歲男病人上周四(7日)因急性胰臟炎併發急性腎損傷及呼吸衰竭入院,於深切治療部留醫,並需接受血液透析治療。病人入院後情況持續危殆。昨日(12日)上午7時許,醫護人員調校呼吸機為病人更換呼吸機喉管。4分鐘後,病人血含氧量下降觸發監測系統發出警報。人員於急救期間發現病人的呼吸機未處於正常運行模式,隨即作出修正,呼吸機其後回復正常運作。
病人入院後情況持續危殆,醫護人員於本周日(10日)為病人插喉接駁呼吸機以協助呼吸。4分鐘後,病人血含氧量下降觸發監測系統發出警報。醫護人員隨即為病人檢查,期間病人出現心臟驟停,醫護人員立即施行急救,約2分鐘後病人恢復心跳。
病人事後清醒,能正確回應醫護人員的指示。醫護團隊已詳細評估病人的臨床情況及進行相關檢查,病人的維生指數維持穩定,並已為病人進行電腦掃描檢查,初步認為事件對病人無明顯影響。醫護團隊會繼續密切監察病人的臨床情況,並提供適切治療。
屯門醫院表示十分關注事件,已聯絡病人家屬解釋事件,並會繼續與家屬保持密切溝通,提供一切可行協助。病人因自身疾病情況仍然於深切治療部留醫。院方透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報事件,並會深入調查呼吸機未處於正常運行模式的原因及提出改善建議,以避免同類事件再次發生。
議員田北辰指出,醫管局指引明確要求更換呼吸機部件時需兩名護士操作,且不應調至待機模式,但今次僅一名護士處理,顯示已經出錯。他續指,任何醫療設備應有「安全退出機制」(Fail-safe),減低意外發生時的傷害,又質疑屯門醫院為何採購無警示功能的呼吸機,要求醫管局調查、清楚解釋及檢討採購機制。
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