屯醫事故｜病人心臟驟停2分鐘 據悉醫護未重開呼吸機

屯門醫院發生醫療事故，一名48歲危殆男病人的呼吸機，一度未有正常運作，導致他血含氧量下降、心臟驟停，急救後恢復心跳。

調較及更換喉管後4分鐘　血含氧量下降至觸發警報

事主上周四因急性胰臟炎，併發急性腎損傷及呼吸衰竭入院，在深切治療部留醫，並需要洗腎，情況持續危殆。他在周日開始插喉用呼吸機。到昨日早上7時許，醫護人員調校和更換呼吸機喉管，4分鐘後，病人血含氧量下降，觸發監測系統發出警報。醫護人員隨即為病人檢查，期間他心臟驟停，急救約兩分鐘後恢復心跳。

院方表示，醫護急救期間，發現病人的呼吸機並非處於正常運行模式，修正後回復正常。

院方：事件對病人沒明顯影響

發言人指，涉事病人事後清醒，能正確回應醫護的指示，醫護團隊已詳細評估病人的臨床情況，及進行相關檢查，包括電腦掃描，病人的維生指數維持穩定，初步認為事件對他沒有明顯影響。院方表示，會繼續密切監察病人的臨床情況，提供適切治療。

院方指，已聯絡病人家屬解釋事件，會繼續與家屬保持密切溝通，提供一切可行協助。院方又指，會深入調查呼吸機未處於正常運行模式的原因，及提出改善建議，避免同類事件再發生。

對於事故涉及人為失誤抑或機器問題，醫療衞生界立法會議員林哲玄表示，一般為病人更換呼吸機喉管時，醫護人員須把呼吸機調教至備用狀態，完成更換後再重開機器，據他了解，今次事故中的呼吸機本身並無問題，而是醫護為病人更換喉管後，未有重開呼吸機。

他又提到，呼吸機本身具有監測系統，若病人呼出的二氧化碳含量或血含氧量下降，機器會發出警報，而今次事故中，病人原本使用的喉管未能有效檢測二氧化碳含量，因此醫護需為病人更換喉管，變相呼吸機只能針對病人的血含氧量發出警報，導致發出警報的時間延遲。

林哲玄認為，醫護人員不能只依賴儀器來監察病人的情況，尤其對於深切治療部的病人，應同時用肉眼檢查病人有沒有呼吸，建議加強醫護的培訓。

翻查資料，瑪麗醫院上月底亦發生類似事故，當時醫護人員為病人抽痰後沒有重開呼吸機，導致病人一度心跳停頓。香港病人政策連線主席林志釉認為，短時間內再次發生同類事故，與醫護人手及培訓不足有關，醫療界對事故的警覺性亦都不足。若調查顯示負責處理呼吸機的醫護人員涉及專業失德，醫管局應向護士管理局呈報事件，以作紀律調查。

林志釉又認為，醫管局今次公布事故的速度有改善，但不滿局方未有交代核心的事故原因，認為難免會引起市民的猜測，包括認為局方是為了保護員工而不交代細節。