ดราม่าประกัน เมื่อ Co-Payment กลับกลายเป็นดาบคม ทิ่มแทงผู้ซื้อประกัน ?

จากประเด็นดราม่าที่ทำโซเชียลระอุกันในเวลานี้ กับประกันสุขภาพเจ้าหนึ่งที่มีการยื่นข้อเสนอขอปรับเบี้ยประกันเป็น 1.5 – 2.5 เท่า และมีผู้ประกันตนบางรายโดนบังคับให้เลือก Copayment 20% ทุกโรคทุกบิล โดยให้ระยะเวลา 30 วัน ถ้าไม่กดยอมรับก็จะหมดภาระบริษัท

บางคนเป็นโรคร้ายก็ไม่สามารถทำประกันที่ไหนได้ และบางผู้ประกันตนซื้อประกันมาร่วมระยะเวลา 10 ปี แต่มาป่วยในช่วงปี 2 ปีหลัง และไม่ได้มีการป่วยหนัก บางคนก็แทบไม่เคยเคลม จึงทำให้สังคมออกมาตั้งคำถามกันว่า ยุติธรรมแล้วจริงมั้ย บ้างก็ว่าแบบนี้ทิ้งคนป่วย รวมถึงทิ้งคนแก่ไว้ข้างทางรึเปล่า ? ไขข้อข้องใจไปกับบทความนี้กันค่ะ

จากกระแสโซเชียล เรียกร้องให้เราตั้งคำถามถึงระบบคุ้มครองสุขภาพของประเทศไทย อันดับแรกเราต้องเข้าใจก่อนว่า วัตถุประสงค์ของระบบ Co-Payment ที่แท้จริง คืออะไร ?

Co-Payment หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนโดยผู้เอาประกันกลายเป็นแนวทางที่บริษัทประกันสุขภาพนำมาใช้ แนวคิดของ “Co-Payment” เกิดขึ้นเพื่อควบคุมภาระค่าใช้จ่ายในพอร์ตประกันสุขภาพ โดยเฉพาะกลุ่มที่มีพฤติกรรมเคลมบ่อยครั้งในกรณีเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือโรคทั่วไป ซึ่งไม่ได้มีความรุนแรงมากนัก เพราะแม้จะเป็นโรคไม่ร้ายแรง แต่หากมีการเคลมบ่อยครั้งก็ทำให้ต้นทุนของระบบสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ระบบใหม่นี้จึงกำหนดเงื่อนไขไว้ว่า หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขต่อไปนี้ บริษัทสามารถเรียกเก็บ Co-Payment หรือให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษาบางส่วนได้ในปีต่อไป

1. หากเคลมโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) เช่น ท้องเสีย ไข้หวัด ไข้ไม่สูง

– เคลมเกิน 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมูลค่าการเคลมรวมเกิน 200% ของเบี้ยประกัน ผู้เอาประกันต้องจ่าย Co-Payment 30% ในปีถัดไป

2. หากเคลมโรคทั่วไป (ยกเว้นผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง) เช่น โรคภูมิแพ้ โรคข้อเสื่อม โรคความดันโลหิตสูง

– เคลมเกิน 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมูลค่าการเคลมรวมเกิน 400% ของเบี้ยประกัน ผู้เอาประกันต้องจ่าย Co-Payment 30% ในปีถัดไป

3. หากเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ ผู้เอาประกันต้องจ่าย Co-Payment 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป

Co-Payment ใครเป็นผู้ได้รับผลกระทบจริง ๆ

กลุ่มที่ได้รับผลกระทบหนัก (บางส่วน) คือผู้ที่มีการเคลมบ่อยหรือรักษาโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง หรือโรคเรื้อรังอื่น โดยเฉพาะผู้ที่เคยเคลมเกิน 3 ครั้ง หรือเคลมเกิน 200–400% ของเบี้ยประกันต่อปี นั่นจึงกลายเป็นเงื่อนไขที่เปิดช่องให้บริษัทปรับเบี้ย หรือไม่ต่อสัญญาในปีถัดไปประกันCoPayment

บริษัทประกันมีสิทธิบิดเบือนหรือยกเลิกเงื่อนไขหรือไม่ ?

กรณีที่บริษัทประกันภัยจะเพิ่มเบี้ยประกัน หรือยกเลิกเงื่อนไขบางอย่าง เช่น การร่วมจ่าย (Co-payment) หรือยกเลิกความคุ้มครองบางส่วนนั้น ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ และนโยบายของบริษัทประกันภัยนั้น ๆ

โดยทั่วไปแล้ว บริษัทประกันอาจพิจารณาปรับเพิ่มเบี้ยประกัน หรือยกเลิกเงื่อนไขบางอย่างได้ หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่สูง หรือมีจำนวนครั้งที่มากผิดปกติ หรือหากมีการเปลี่ยนแปลงของความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้เอาประกันภัย ทั้งนี้ บริษัทประกันจะต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าก่อน

ในมุมผู้บริโภค ทำอย่างไรถึงจะไม่ตกเป็นฝ่ายเสียเปรียบ ?

แม้ว่า Co-Payment จะเป็นนโยบายที่หลายบริษัทเริ่มนำมาใช้ แต่ผู้เอาประกันยังมีสิทธิเลือก และสามารถวางแผนรับมือได้ ดังนี้

– ตรวจสอบเงื่อนไขในกรมธรรม์ โดยเฉพาะรายละเอียดการต่ออายุและการเปลี่ยนแปลงเบี้ย

– เปรียบเทียบแผนประกัน ที่มีการรับประกันต่อเนื่องโดยไม่มีเงื่อนไข Co-Payment หรือมีอายุสัญญาถึง 85–99 ปี

– วางแผนการใช้สิทธิ์อย่างมีสติ เคลมเฉพาะเมื่อจำเป็น เพื่อลดความเสี่ยงเข้าเงื่อนไข Co-Payment

– เตรียมเงินสำรองไว้เสมอ หากต้องเผชิญ Co-Payment หรือเบี้ยที่เพิ่มขึ้น

– ร้องเรียนต่อ คปภ. หากพบว่าบริษัทประกันมีการใช้เงื่อนไขที่ไม่เป็นธรรม

อย่างเคสที่มีปัญหาตอนนี้ เป็นเงื่อนไขการต่ออายุในปีต่อ ที่บริษัทประกันมีสิทธิ์ที่จะให้ลูกค้ามีส่วนร่วมจ่าย(Copayment)ไม่เกิน 30% ซึ่งเป็นเงื่อนไขการต่อสัญญาที่เกิดขึ้นก่อน NHS ปี64 และ ไม่ใช้วิธีคิด Copay ตามเงื่อนไข Copay ของ 20 มี.ค. 68