剴剴案調查報告揭「社工3訪仍漏接、大片瘀傷無記載」...監院糾正雙北市府、衛福部

北市1歲10月男童剴剴，透過兒福聯盟轉介出養，卻遭劉姓保母姊妹虐死。北院一審判決，姊姊劉彩萱無期徒刑、褫奪公權終身，妹妹劉若琳判刑18年。而監察院今（29日）也公布調查報告，發現兒盟社工2023年9月訪視剴剴三次後，就未再訪視，即便發現異樣仍選擇相信保母說詞，僅認為剴剴是適應不良；台北市府在剴剴到劉姓保母家托育第一個月時，有確實依法訪視，「當時就有掌握剴剴頭部大片瘀傷照片，但市府相關訪視紀錄卻無任何相關記載」。

2022年，男童剴剴在接受兒盟收出養媒合服務期間，遭該會合作之居家托育人員凌虐致死。經監察委員葉大華、王幼玲、張菊芳立案調查後，監察院社會福利及衛生環境委員會今日通過調查報告，針對衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案之委託出養措施進行法規之檢討修正、新北市政府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄之落實。

調查報告續指，台北市政府居家托育服務訪視輔導不彰，及居托人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網之漏接，未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利，「糾正衛福部、新北市政府及台北市政府及議處兩市府失職人員，並將兒盟社工違失情形，移請台灣台北地方法院參酌」。

監委表示，剴剴因生母無力照顧欲出養，後經新北市政府開案進行脆弱家庭服務，並二度轉介兒盟進行收出養媒合服務，「有關剴剴出養必要性、安置規劃、A童異常狀況之辨識察覺，皆基於兒盟社工的訪視評估」。監委說道，剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視剴剴3次後，就未再訪視，「甚至針對A童相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母之說詞，僅認為是A童適應不佳所致，顯見欠缺對剴剴之兒童最佳利益評估以及兒虐辨識之專業敏感度」。

監委說，剴剴家庭為新北市政府開案服務的脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，「但剴剴轉介予兒盟後，多被動接受兒盟決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認A童狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實『兒少最佳利益為優先』之整合性服務，錯失發現剴剴受虐契機」。

監委更提到，剴剴的個案服務紀錄，「主管審核意見皆有數月落差」。監委說明，2023年1月後之個案紀錄甚於2024年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。

監委續指，剴剴遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，核有違失。監委表示，劉姓保母姐妹均為依法向台北市政府辦理居家托育服務登記的保母，卻發生剴剴於托育期間遭虐待致死案件，「案發後台北市政府社會局至托育地點進行調查，發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求」。

調查報告指出，兒盟社工2023年9月25日訪視A童拍攝之照片，A童額頭已有明顯大塊瘀傷，「然次日台北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載」。監委指出，據北檢起訴書所述，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，「然文山區居托中心訪視卻記錄『每天填寫』」。

此外，調查報告指控，北檢偵辦本案過程，更發現另外兩名全日收托之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟2023年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映B童時常紅屁股，欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，「顯示台北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失」。

監委認為，新北市政府、台北市政府未基於A童服務直接提供之權責機關主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調即時檢討，衍生重大兒虐事件檢討之訾議，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任。

監委再指，衛福部、新北市政府、台北市政府缺乏橫向聯繫及資訊流通，包括收出養流程中並無規範跨縣市間需相互通報機制，「凸顯出養前相關安置評估與安置方式之監督管理，跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方政府檢討改進」。

（圖片來源：中央社）