ประกันสังคม ยันจ่ายค่ารักษาต่อเนื่อง ไม่ให้เป็นภาระสถานพยาบาล

15 กรกฎาคม 2568 นางมารศรี ใจรังษี เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม เปิดเผยว่า สำนักงานประกันสังคมได้กำหนดวิธีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาของสำนักงานประกันสังคมซึ่งในปี 2568 มีจำนวน 271 แห่ง โดยใช้วิธีเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์รายหัว/คน/ปี โดยคำนวณจากจำนวนผู้ประกันตนทั้งหมดที่ลงทะเบียนกับสถานพยาบาลคู่สัญญาและยังได้มีการจ่ายเพิ่มเติมนอกเหนือเหมาจ่าย ได้แก่ การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยง ซึ่งเป็นการจ่ายตามผลลัพธ์การรักษา (Value-Based Payment)

การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW≥2) ซึ่งเป็นการจ่ายชดเชยค่าบริการที่สอดคล้องกับต้นทุน และทรัพยากรทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใช้ในการรักษาพยาบาล

ทั้งนี้ สำนักงานประกันสังคม ขอแจ้งว่า ในปี 2568 ได้มีการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาลคู่สัญญาเป็นไปตามแผนการจ่ายที่กำหนดไว้ ดังนี้

- ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่าย ซึ่งได้มีการโอนจ่ายให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาภายในวันที่ 15 ของทุกเดือน ซึ่งได้จ่ายไปแล้ว 7 งวด

- ค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยง ซึ่งได้กำหนดแผนการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในงวดแรก คือ เดือนมีนาคมของทุกปี ตามข้อมูลการรายงานผลลัพธ์และประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยประกันสังคมและเป็นการจ่ายตรงตามกำหนดเวลาซึ่งได้จ่ายไปแล้ว 4 งวด

ทั้งนี้ ในปี 2568 เป็นปีแรกที่สำนักงานประกันสังคมมีมาตรการตรวจสอบข้อมูลค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW≥2) ก่อนจ่ายให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการงบประมาณค่ารักษาพยาบาลของกองทุนประกันสังคมให้มีความถูกต้องและเป็นธรรมแก่ทุกฝ่ายทั้งผู้รับบริการและผู้ให้บริการซึ่งได้ดำเนินการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ไปแล้ว 2 งวด และเร่งรัดการจ่ายงวดถัดไปให้ทำตามแผนการจ่ายที่กำหนดไว้

อย่างไรก็ตาม สำนักงานประกันสังคม ได้แจ้งมาตรการดังกล่าวให้สถานพยาบาลทราบแล้ว โดยแนวทางการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ได้กำหนดให้สถานพยาบาลส่งรายงานข้อมูลภายใน 2 เดือน หลังจากจำหน่ายผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล ซึ่งเมื่อสำนักงานประกันสังคมตรวจสอบแล้ว พบว่า ข้อมูลที่ส่งมานั้นไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ จึงได้แจ้งให้สถานพยาบาลดำเนินการแก้ไข ส่งผลให้เกิดความล่าช้า และผลกระทบต่อแผนการจ่ายที่กำหนดไว้เล็กน้อย

นางมารศรี ได้เน้นย้ำว่า การดำเนินการตรวจสอบข้อมูลการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ก่อนจ่ายเป็นมาตรการที่ต้องทำควบคู่กับการพิจารณาจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ ซึ่งต้องขอความร่วมมือสถานพยาบาลในการรายงานข้อมูลให้มีความถูกต้องครบถ้วนสมบูรณ์ เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมได้ดำเนินการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ได้ทันตามแผนการจ่ายที่กำหนดไว้ต่อไป