我到底是「健忘」還是「失智」？原來有6個D，代表認知功能減退！
作者 : 卓良珍
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認知功能是一個人表現知覺感受的心智狀態，像是注意力、記憶力，以及解決問題與表達的能力等。認知功能的改變會受個人腦神經功能、身心健康狀態，以及對於外界環境的變化或社會心理壓力的刺激之適應力所影響(Birren & Birren, 1990)。
有關認知功能減退的原因，有6個D如下：
Drugs藥物：
有些含有嗎啡的止咳類感冒藥、抗組織胺的過敏藥、含有GABA的鎮定安眠藥，以及有些抗憂鬱劑、抗精神病藥物等，服用後會讓人有點嗜睡，甚至昏昏沉沉，都會讓注意力變差而影響認知功能。
Sleep Deprivation失眠：
在「非快速動眼期」睡眠階段(NonRapid Eye Movement, NREM)，前額葉皮質層會將白天海馬迴所接收到、雜亂無章的近期記憶去蕪存菁後，僅保留重要的訊息，長期儲存在大腦皮質層成為永久記憶。
同時，大腦內的「膠淋巴系統(Glymphatic System)」也會透過腦脊髓液排除大腦新陳代謝所產生的毒素、垃圾、廢物，如類澱粉蛋白Aβ等。所以夜晚失眠的人不但腦內的毒素、廢物無法排除，白天時腦內依然充滿了前一天所接收的大量垃圾訊息，而導致注意力不集中、頭腦迷迷糊糊，影響認知功能。
Depression憂鬱：
嚴重的憂鬱症可能使患者無法集中注意力，往往會合併失眠而更加影響認知功能。
Deterioration of Psychosis精神頹退：
慢性精神病的人若沒有穩定服藥，不只會讓病情不穩，也會影響社會功能，使大腦越來越退化，進而造成調節壓力與儲存近期記憶的海馬迴，以及掌管注意力與執行功能的前額葉皮質層萎縮，影響認知功能，無法維持人際互動並從事工作。
Delirium瞻妄：
不論是頭部外傷、發燒、藥物、麻醉後、電解質不平衡、肝衰竭、腎衰竭、血清氨升高等因素造成意識模糊、看見細小物體的視幻覺等，都會影響認知功能，且意識狀態不清楚。
Dementia失智：
指滿15歲大腦抽象思考成熟以後發生，且意識狀態清楚，但認知、執行、社會等功能全然退化。五大心智功能的缺陷，包括：定向感、記憶力、判斷力、情感及智能等。
認知功能減退層級(The stage of cognitive decline)
Kral博士於1962年提出「老年良性健忘(Benign Senescent Forgetfulness)」一詞來描述老年人抱怨記憶力減退，遠比不上自己年輕時候記憶力的現象。
老年人無法回想起過去較不重要的事情，一般並不會認為這是一種腦神經的病態變化，因為經提醒就可以回想起來，但失智症則是提醒了卻仍然想不起來。例如一位80歲的老伯伯偶爾會想不起來一些特定的詞彙或細節，但經由聯想或別人的提醒，就可以想起來，他能夠參與別人的對話，也有相當好的幽默感，別人說的一些無聊笑話也能夠逗樂他。
美國國家精神衛生學會(National Institute of Mental Health, NIMH)界定了所謂「年齡相關性記憶缺損(AgeAssociated Memory Impairment, AAMI)」：(1)主觀的記憶力下降，(2)記憶力測驗的分數至少低於年輕成人一個標準差，(3)完整的智力及社會功能，(4)沒有失智症或其他足以影響記憶力的疾病（如腦中風），(5)滿50歲以上（Crock等，1986）。
美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)的腦部掃描研究指出，自我評估的記憶或是主觀記憶的分數，往往和大腦記憶中樞的活動程度，以及實際堆積在腦部神經元外的類澱粉斑塊(Neuritic plaque)及神經元內的Tau蛋白神經纖維纏結[1]有關。
人類自40歲開始神經元外已經有類澱粉蛋白Aβ的沉澱，50歲之後神經元內也開始堆積Tau蛋白過磷酸化所形成的神經纖維纏結(Neurofibillary tangle)，但在初期並不會影響認知功能，直到這些異常的堆積、沉澱到達臨界點，亦即當我們的大腦再也無法代償那些功能失常的神經元時，臨床就顯示出認知功能障礙。Flicker等人在1993年追蹤了主觀自覺認知功能變差，但臨床會談診斷並無明顯認知減損的人，3～4年後並未發現有認知功能進行性退化的高風險現象。
Smith (1991)及Caine (1993)建議，若只是主觀自覺性的記憶力差的情形，並不能診斷為年齡相關性記憶缺損，但也有些學者認為，只要有持續抱怨記憶力差，就不要忽略可能是早期失智症的前兆。所以許多學者（如O'Brien, 1994及Nicholl, 1995）認為，長年追蹤研究年齡相關性記憶缺損的變化是必要的。
例如72歲的王伯伯參加中學同學會，看見許久未見且沒有聯絡的老同學，雖然記得長相，卻想不起名字，經由老同學自我介紹後才想起來。68歲的李奶奶往往會找不到手機、眼鏡或鑰匙，因為常常隨意放在不固定的地方，後來放在固定的位置也會偶爾找不到；有時候到大賣場買完東西，卻找不到自己的車停在那裡，但過一陣子腦子就自己想起來停車的位置等。以上都是年齡相關性記憶缺損的案例。
國際老年精神學會(International Psychogeriatric Association, IPA) Levy等人於1994年提出「年齡相仿性知能缺損(AgeAssociated Cognitive Decline, AACD)」，及美國精神醫學學會(American Psychiatric Association, APA)所提出的「年齡相關性知能減退(AgeRelated Cognitive Decline, ARCD)」，皆強調人類自然的衰老變化。Levy表示，年齡相仿性知能缺損比年齡相關性記憶缺損(AAMI)更能夠完整地評估認知功能，特別考慮到記憶力、學習能力、注意力、集中力、思考能力、語言及視覺空間等功能障礙持續6個月以上。
跟年齡相關性記憶缺損不同的地方，年齡相仿性知能缺損的神經心理測驗分數是低於年齡及教育程度標準配對的一個標準差，並非像年齡相關性記憶缺損是跟年輕人的標準來比較。追蹤年齡相仿性知能缺損的樣本，有些人仍然好好的，有些人則演變成失智症。《國際疾病分類》第10版(ICD10)的「輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment)」，在1995年加入了必須有「主觀自覺性抱怨記憶力差」。年齡相關性知能減退還包括《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM)的定義：一個客觀性的認知功能下降導致的老化現象。
例如73歲的林爺爺有時候會短暫地看著空中發呆，好像在想些事情，或根本未思考任何事情；偶爾會想不起來想說的話，只好一直用其他的話來代替。76歲的汪媽媽有時不記得自己為什麼走進一間房間，到市場卻忘了買原本要買的東西；或是忘了回電話給別人，待對方打電話來問才想起來。65歲的杜伯伯答應朋友去聚餐，但卻忘記去赴約，讓朋友等了許久；有時候會想不起來別人剛剛告訴的事情而感到懊惱；詢問相同問題很多次，偶爾會忘記是否已經告訴過他人某件事情……。以上都是年齡相仿性知能缺損(AACD)或年齡相關性知能減退(ARCD)的案例。
輕度認知障礙的定義
輕度認知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)是一種介於正常老年人及失智症之間的重要臨床症候。患有此症的老年人會被家人及親友們注意到其記憶力、注意力、語言及運動功能有輕度障礙，但一般日常生活活動功能皆良好，包括沐浴洗澡、個人衛生維護、吃飯、做家事、購物、走路等皆能正常運作，但較複雜的功能卻減損，包括處理財務、執行事務、複雜的食物備製、搭乘交通工具、使用電話及手機、服藥等皆有困難，需旁人協助完成，但尚未達到失智症之診斷標準。
跟相同教育程度與年齡相仿的人比較，輕度認知障礙有持續性記憶力減退的現象，且語言及注意力輕微受影響。梅奧醫學中心(Mayo Clinic)設計的診斷標準被廣泛運用。長期的追蹤研究顯示，輕度認知障礙患者每年約有10～15%轉變成阿茲海默症（Alzheimer's Diseose，簡稱AD）(Petersen, 1999)，因此輕度認知障礙可視為退化成失智症的過渡期，或是危險因素。
相關研究顯示，輕度認知障礙患者若具有ApoE ɛ4基因帶原，發展成阿茲海默症的機會相當大，也就是說，阿茲海默症或多或少與遺傳有關。除了ApoE ɛ4基因帶原，特殊記憶功能障礙、腦部影像中海馬迴體積大小，或是扣帶回皮質層之低灌注影像[2]，也是阿茲海默症相關的預測因子。
Ritchie等人於1988年表示「輕度認知障礙」有幾個同義的名詞如下：
(1)輕度認知功能下降(Mild Cognitive Decline)／神經認知功能障礙(NeuroCognitive Disorder)：
等同於Reisberg等人於1982年發表的整體退化評估表(GDS)第3級「3.輕微的知能缺陷」，呈現一種以上的下列情況：
1.患者在不熟悉的旅行環境中走失。
2.同事查覺到患者的工作效率相對差。
3.親人發現患者尋找字彙或名稱有困難。
4.患者讀過一段文章或一本書但記不住內容。
5.患者記不起新認識的人的名字。
6.患者可能遺失或者錯置有價值的東西。
7.臨床測驗顯示專注力有缺陷。
(2)可疑的失智症(Questionable Dementia)：
等同於Hughes等人於1982年所設計的臨床失智量表(CDR) 0.5分。指有自我照顧的能力，但是對於過去發生的事情，回憶起來常常有片斷的遺忘。除了對時間順序稍微有困難外，其餘地點及人物的定向感均正常。處理問題時，在分析類似性和差異性時稍有困難。參加社區事務的活動有輕微障礙，或需旁人協助。對於家居生活、嗜好及興趣的維持偶爾有障礙。
(3)認知功能受損但並無失智(Cognitive Impairment without Dementia)，特別是界線清楚的記憶力喪失(Graham, 1997)。
(4)獨特性的記憶力喪失(Isolated Memory Loss) (Brown, 1997)：
每位研究學者對於輕度認知障礙的診斷標準皆不同，例如Flicker等人於1991年以整體退化評估表第3級為標準，Petersen等人於1999年依照年齡相仿及教育程度配對之記憶力變差，至少低於正常對照組1.5～2個標準差、仍有正常的認知功能及日常生活活動功能，兩者皆排除診斷為失智症之條件。
輕度認知障礙的症狀
1.欲回想至親好友的名字有困難。
2.回憶談話內容的細節很吃力。
3.時常忘記赴約。
4.一再重複說相同的話；將簡單的事情複雜化。
5.常找不到東西所放置的位子，或找來找去結果忘了自己在找什麼，但自己有警覺到此困擾。
6.上街買東西，到了店裡卻忘記要買什麼。
7.主觀自覺到記憶力變差，而會使用筆記本、日曆等協助記憶。
8.社交活動能力及一般日常生活活動，如洗衣、購物、沐浴、處理簡單財務等仍完好，但執行較複雜的日常事務或計畫有困難。
9.無法回想剛剛看過的節目內容。
10.說出日用品的名字稍有困難。
輕度認知障礙的臨床表現
梅奧醫學中心（Petersen等人，2001）表示輕度認知障礙的臨床表現，有複雜的類型如下：
1.健忘類(Amnestic form)：最常見的記憶評估測驗分數低於年齡相仿且教育程度相配的正常老人1.5～2個標準差，多數演變成阿茲海默症。
2.多樣類(Multiple domain)：輕微的日常生活活動受損，但不足以變成失智症。除了記憶力之外，執行事務的能力及語言也有輕微障礙，記憶力評估測驗分數僅些微低於年齡相仿、同教育程度的正常老人，此類會演變成阿茲海默症或血管型失智症(Vascular Dementia)。但有些人不再變差，就只是正常老化的現象，或類似年齡相仿性知能缺損而已。
3.單一非記憶類(Single nonmemorydomain)：
a.獨特的事務執行力差，但記憶差尚不明顯：演變成額顳葉失智症(Frontotempolar dementia)。
b.原發性視覺空間障礙：導致路易氏體失智症(Dementia with Lewy body)。
c.獨特無識物能力：演變成原發進行性失語症。
d.腦缺血部位相關之知能障礙：產生血管型失智症。
輕度認知障礙的診斷標準
1.臨床失智量表(CDR)：0.5分。
2.整體退化評估表(GDS)：第3級。
a.記憶讀過書中內容的一小部分。
b.工作及社交功能減低，簡單事情複雜化。
c.同儕或服務員注意到其認知功能較為下降。
d.可能會否認自己的症狀。
e.到不熟悉的地方遊玩會迷路。
3.教育程度小學二年級以上的簡易心智量表(MMSE)：25～27分。
4.一般日常生活功能良好，但複雜的日常生活功能減退。
5.排除腦中風、帕金森氏症、藥、酒癮、嚴重失眠，或其他疾病及藥物足以影響知能的理學與精神因素。
6.未達失智症診斷標準。
[1]Tau蛋白能穩定神經元的結構，並協助細胞之間的營養傳送，然而，當少數的Tau蛋白折疊錯誤形成神經纖維纏結時，會擾亂神經元功能，進而造成神經系統病變或失智症。
[2]Chaorui Huang (2002). üCingulate cortex hypoperfusion predicts Alzheimer's disease in mild cognitive impairmentý. BMC Neurology.
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(本文摘自《失智了怎麼辦？理解問題行為，陪伴失智者邁向尊嚴又自在的晚年》 ，三民書局，卓良珍著)
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