救急診大絕招！8月起9種病人住院日縮短，近20萬人提早釋出病床
為了加速病床釋出、減少急診待床壓力，健保署8月起，要實施門診靜脈抗生素治療（OPAT），預估1年可讓將近20萬人提早出院，回家繼續完成治療。哪些人適用？回家後要怎麼治療？率先實施的醫院遇到什麼樣的兩難？實施OPAT已經10年的英國，給台灣3個重要忠告。
醫院護理師大量出走，為維護病人安全、符合護病比，醫院就會選擇關床。病床減少，急診首當其衝，需要住院的病人滯留急診，一等就是2、3天，病人辛苦，急診醫師也被壓垮，爆發離職潮。
健保署署長石崇良6月接受《康健》採訪時表示，為加速病床釋出，將實施「門診靜脈抗生素治療（OPAT）」，病況穩定、住院只為完成抗生素療程的感染症病人可提前出院回家，再每天回門診打抗生素。醫院門診實施一段時間，會開放基層診所也能做，讓病人更方便，也能開創「跨總額（醫院、西醫基層）」的照護模式。
病人最想知道的，是哪些病可以早點出院回家？急診醫師最想知道的，是全面實施OPAT能釋出多少病床？健保署參議黃珮珊日前在台灣在宅醫療學會舉辦的「在宅急症照護一週年」研討會揭曉答案：
罹患以下9種疾病，且病情穩定、有行動能力（不是機構住民也不是居家醫療個案）的病人皆適用：
1. 肺炎
2. 尿路感染
3. 軟組織感染
4. 骨髓炎
5. 脊椎感染
6. 敗血性關節炎
7. 心內膜炎
8. 術後感染
9. 醫療器材相關感染
根據2023年健保資料估算，1年約有19.6萬名住院病人適用OPAT，總住院件數為22.3萬件。這些人不需要再住院1、2週，病床可以提早釋出。
OPAT適合有行動能力的病人，如果是行動不便的機構住民或居家醫療個案，或是住在偏遠地區、交通不便的病人，罹患這9種感染症怎麼辦？健保署預計下半年將在宅急症照護的適用範圍，從原先的3種感染症（肺炎、軟組織感染、泌尿道感染），擴大到其他感染症，由醫療團隊到府注射抗生素。
奇美醫院「門診靜脈抗生素治療」成功3關鍵，還有兩難待解
奇美醫院積極參與在宅急症照護試辦計劃，OPAT也走在最前面。奇美醫院副院長、感染科醫師湯宏仁表示，OPAT能減少院內感染、釋放床位、減少醫療支出，而且病人滿意度很高。自從今年2月建立流程，截至5月26日，已經服務39名病人。
這些病人半數小於65歲，62%來自門診，23%來自急診，15%來自住院部，以泌尿道感染為大宗（54%），其次為關節感染（15%）、軟組織感染（13%）、呼吸道感染（5%）、腹腔內感染（5%）。39人大多順利在門診完成治療，只有6人仍因發燒而住院。
抗生素療程一旦開始就要耐心完成，才不會治不好還產生抗藥性，為了讓病人乖乖按時回門診打抗生素，奇美醫院煞費苦心。
「OPAT成功的關鍵有3：患者選擇、團隊整合、系統支持。」湯宏仁說，收案前評估要審慎篩選病情穩定、治療單純、能夠配合的病人，跨專業團隊要有感染科醫師選擇合適的抗生素、監控治療的過程，藥師、護理師、個案管理師，每個都不可或缺。流程處處都要為病人設想。例如，奇美醫院附近出了名的難停車，醫院給OPAT病人專用停車證、快速通關等優待，注射區環境也比一般門診區更舒適。
要讓病人願意回門診打針，最好以1天1次為限，但這會限縮抗生素的選擇。湯宏仁表示，這是目前最大的兩難，OPAT很容易會違反「窄效優先」的抗生素管理原則，被迫跳過較精準的窄效抗生素，直接使用廣效型抗生素，增加抗藥性風險。如果讓病人提早出院，還要以每天6次、8次的頻率注射窄效抗生素，就需要輸液器（infusor）這項醫療器材，但目前健保僅給付用於居家化療（900多點），若OPAT要用，病人得自費。
確保藥物穩定、建立資料庫，英國專家向台灣提3大忠告
把抗生素放進輸液器，病人自己在家裡慢慢打，藥物穩定性會受到氣溫、環境影響。抗生素在不同設備，或不同環境下的穩定性資料、全國各地的感染症特性，都是國外專家建議台灣必須著力建置的大數據。
「確保藥物穩定性，我們才能公平地提供照護，而非讓某些人享有、其他人卻沒有。」應邀來台演講的英國帝國理工學院教授Mark Gilchrist表示，英國推動OPAT同時，也逐步審視各種輸液設備與抗生素的安全性及穩定性，發現低於某些溫度時，流速會變慢，若環境過熱，藥物可能就會變質。現在還有幾種昂貴抗生素，穩定性數據明年才會出爐。
此外，Gilchrist也表示，「OPAT概念並不新，新的地方在於，我們現在擁有大量資料。」英國50多個治療中心的登錄系統，截至目前，已經累積超過5萬個治療日的資料，這些資料能讓醫師在社區治療感染症的時候，能夠與當地醫院的感控資料連結。如此一來，即便來不及細菌培養、只能靠經驗性給藥，也要根據當地特性去選擇藥物。若不這麼做，抗藥性就會累積，「我保證再入院率會更高。」
台灣即將跟上美、加、英、法、德、新加坡、澳洲等10多國，實施OPAT，研討會與會醫師都躍躍欲試。不過，Gilchrist提醒，抗生素管理的原則是，僅在確定有必要時才放置靜脈導管，若口服抗生素治療同樣有效，就應優先選擇口服藥。
（本文諮詢專家：健保署參議黃珮珊、奇美醫院副院長湯宏仁、英國帝國理工學院教授Mark Gilchrist）
延伸閱讀：
留言 1