耳聞被綁長輩說住在這裡，不如乾脆早死，一點都不自由！後來機構一把火就把約束帶都燒了
作者 : 朱為民, 林金立
圖片 : shutterstock
本書寫作期間，我正在美國密西根大學高齡與安寧緩和醫學科進行三個月的訪問進修。密西根大學是全美知名學府，他們的高齡與安寧照顧也是相當有名，吸引了非常多國外學者造訪。
這一天，我被安排到East Ann Arbor社區健康中心的高齡醫學門診參訪。這個門診名為Turner Geriatric Clinic，是一個非常大的診區，總共有十幾間診間，每天早上和下午都有好幾位專科醫師診治病人。
這邊不只是看一般老年醫學科，而是他們把科別分得很細：高齡醫學初級照顧、高齡失智、高齡動作門診、高齡精神、高齡代謝、高齡風濕免疫、高齡腎臟……，看診醫師幾乎大部分都是世界知名的教授。
當天我有幸進到診間，看Paulson教授如何診治一位新診斷的失智病人。病人是一位七十八歲女性，有嚴重的健忘症狀，甚至出現了視幻覺以及行動困難的問題。隨著婦人來的是她的中年兒子，和媳婦一起負責照顧媽媽。他其實是一個大塊頭，但是整個人在椅子上的姿勢是向內縮的，看起來小了一號。他皺著眉頭，神情顯得很苦惱。
Paulson教授很快做出了路易氏體失智症的診斷，並給出接下來應該要做什麼檢查的建議。讓我意外的是，看診結束之前，教授看著病人兒子，問他：「你還好嗎？有沒有需要幫忙的？」
兒子眼淚馬上掉下來，說：「很辛苦，我要上班，太太在家工作，所以可以照顧媽媽，但太太偶爾也要進辦公室，這時就不知道怎麼辦？」
診間氣氛令人難過。但令我意外的第二件事，是Paulson教授馬上說：「我請社工師來跟你談談，好嗎？」
依照我在臺灣的經驗，我本來以為他要另外約時間讓他們談，沒想到他立刻衝出診間，一分鐘後，和社工師一起走進來。社工師是一位年輕女性，她仔細聽了病人兒子的描述，露出了同理的表情。她很快介紹了美國醫療保險擁有的居家照顧服務，包含照服員、物理治療師和職能治療師等等，兒子瞬間看起來安心不少，深鎖的眉頭也舒展開了。
看診結束後，我跟那位社工師Marie聊天，原本以為她是負責全部診區的社工師，但她說不是。「我是專門負責高齡失智的社工師，另外我們還有一位高齡精神科的社工師，以及四位負責一般高齡初級照顧的社工師。在這邊所有的新病人，都會先由社工師負責做心理社會的評估和周全性老年評估，之後再交由醫師看診，讓醫師對於病患整體狀況更有概念。」
我嚇一跳，問她：「所以總共有六位社工師？也太幸福了！是美國都這麼做，還是只有你們這樣做？」
她說：「我想每家醫療機構的狀況不太一樣，不過我們確實很幸福，因為我們很早就認知，社工師在高齡與長期照顧的重要性。」
是啊，社工師在高齡與長期照顧的重要性，我思索著。這讓我回想起之前和長泰老學堂廖志峰主任的對話，他正是一位社工師。
◆
廖主任在一九九六年就進到同仁仁愛之家工作。社工師在長照機構主要負責的工作，是做新進個案的接案與評估。這些機構裡面的長者有情緒問題時，社工要去做一些疏導，和家屬溝通，這是最基本的部分。針對弱勢族群，社工師要去找到資源，彌補本身在長照機構不足的部分，這是社工在長照機構扮演的角色。
廖主任那時候就看到很多的問題，因為老人家會用不同的方式訴說。例如，長輩說他想上廁所，護理人員或照服員就會說：「沒關係，那個爺爺奶奶他有包上尿布，直接上就好。」這其實就非常不自立支援。
另一個常見的是約束問題，尤其是遇到新進的個案。有些長輩剛進來機構，會因為對環境不熟悉而尿失禁，不見得是他本身排泄功能不好，而是他找不到廁所。但是，工作人員的做法通常都很簡單，如果老人家尿在褲子上了，就把他帶到洗手間去換褲子，換完之後就約束起來，因為怕他走動的時候又失禁。
那個時候，長輩常常跟廖主任說：「能不能幫我解開。」主任就會去問護理人員，能不能解約束？
「那你解開來，等一下他萬一跌倒還是又尿褲子，你負責嗎？」護理師總是這麼回他。
廖主任那時候很沮喪，覺得自己沒能幫上忙。他很想要離職，但是離開了又覺得對不起那些長輩，於是他常常在跟護理人員吵架，也會去跟她們做很多的溝通，但是護理師總覺得不可行。後來廖主任才明白，護理的養成是以治療為基礎，很多概念會以治療的觀點去思考，跟社工師從照顧的觀點不同。
早期的服務模式，都是這樣。廖主任想，這樣子真的好嗎？老人家被約束了，會產生一連串的情緒反應，從苦苦哀求請工作人員解開，到後來憤怒的開罵，到最後非常沮喪不說話了。有一次，一個阿公跟廖主任說：「我住在這裡，不如乾脆早早去死好了，一點都不自由。」那個時候，真的很無奈。
◆
男性社工在機構裡還有一個角色，長者不吃飯，照服員就會打電話來，請廖主任去護理站幫忙。因為這長者已經好幾餐不吃飯了，要插鼻胃管，她們怕抓不住，就找男生去制約。
這時，廖主任會用力抓住長輩的臂膀，讓醫護人員插上鼻胃管，再灌牛奶。有很多次，灌完牛奶之後，若長輩情緒不穩定，手一放開，他就把鼻胃管又拔了，所以照服員一定會告訴廖主任：「等一下先抓好，我先把他約束起來，不然的話，每次都要插來插去。」但大家都沒想到，被插上鼻胃管是多麼不舒服的一件事情。
二○一二年，林金立執行長來到同仁仁愛之家，推動自立支援。一開始廖主任不知道他要做什麼事情，因為第一批被派到日本去學習的不是他。但是林執行長從日本回來後，做了一件事情，就是把全部的員工都約束包尿布，廖主任才發現，天啊，這真的就像當初許多長輩說的，超級不舒服。
那天留下的印象，廖主任至今仍銘刻在心。一早他包著尿布到辦公室上班，才發現走路也不對，坐著也不對；排泄物留在褲子裡面，站也不是，坐著也不是。他整個早上坐立難安。這時他才體會到，為什麼這些長者失禁之後，告訴照顧者「我大便下去了，幫我換」、「我尿尿了，你幫我換」，但總是得到「等一下，等一下」的回應。這個真的不能等啊！
◆
過了半年之後，輪到廖主任去日本學習。
他一去到日本機構，就被綁了八個小時。一整個早上被約束在輪椅上，對方還把他的手弄成攣縮的樣子。當下，廖主任只想找到一個舒服的姿勢，在輪椅上扭來扭去。他這才發現，原來之前他們做事的方式錯了。
以前看到有些長輩在輪椅上姿勢很奇怪，廖主任都會想要把它擺正過來。他到了日本才知道，那是長輩找到了一個舒服的姿勢，讓自己可以安適地坐在輪椅上，但那姿勢都會很奇怪。真正自己親身體會，他才明白為什麼長者會有這種姿勢，因為被約束的時候真的非常不舒服。
中午休息之後，下午廖主任換成被臥床約束，躺在床上就要包尿布了。整天下來，被約束好幾個小時，人生跑馬燈在他的腦中浮現出來。他當時心裡想說：「我到底做了什麼事情，要接受這樣一個懲罰？」
他這才理解到，為什麼長者會跟他說：「我沒有做錯事情，為什麼要被人綁在這個地方？」後來廖主任就更願意推動解除約束這件事。
◆
但是，剛開始推動自立支援理念的時候，儘管廖主任很支持，但是他下面的人都很抗拒。此時，他已經不是單位的社工師，是主任了。在會議桌上，林執行長一聲令下，就要做到零約束。
執行長講完之後，當下沒有人敢反對，但會後全部都跑來找廖主任，跟他說：「主任，這不可能的事情啊，不約束怎麼去做到照顧？」
廖主任大概知道執行長的脾氣，他說：「很多事情我們先去做，做了再說有哪些問題，執行長比較能接受啦。」
當時，廖主任跟護理長說，把有約束的名單先給他，一個一個來討論看看，這些個案為什麼被約束，怎麼把約束帶解除掉。
護理長第一次呈上來就給廖主任一個數字：五十六人。廖主任說：「我不要數字，數字不代表任何意義，請妳做個名冊給我，有名字、有約束的部位和原因，我們才能去探討說這些長者為什麼被約束起來。」
結果三天之後，送上來的名單只剩下十六個。廖主任就問護理長，之前不是說有五十幾個，為什麼現在只剩不到三分之一？
原來是在列名冊的過程中，護理長發現到，有很多個案基本上都不需要約束，都是因為預期心理——擔心他們跌倒，擔心他們失禁——被約束起來的。其實研究文獻也提到，百分之七十五被約束的個案，都是因為預期心理被約束起來的。
剩下這十幾個長輩，照顧團隊每天在現場討論怎麼做，怎麼去把一個個被約束的個案，慢慢從減約束做到零約束。歷經很長的時間，才把他們的約束帶都拿掉。
燒約束帶那一天，也讓廖主任印象十分深刻。
他那天在中正大學修高齡教育所的課程，突然被召回。他趕回來的時候，看到外面一堆約束帶放在那邊，琳瑯滿目，連非制式的約束帶都有。結果沒想到，執行長真的一把火就把這些約束帶都燒掉了。廖主任說，他當下只有一個想法：「太好了！我看你們以後拿什麼出來綁（笑）。」
在推動零約束的過程中，其實廖主任跟執行長有一個共通的做法：他們都曾經偷偷的在夜半時分去看長者有沒有被約束。結果他們總是會發現，長者在晚上又被偷偷約束起來。所以看到這些約束帶被燒掉，其實廖主任很開心，這表示從此再也不會有約束帶出現在同仁仁愛之家，大家必須要去思考如何做好真正的照顧。
因為不約束的時候，團隊才會發現每個個案的照顧模式是不一樣的，而不是全部千篇一律通通綁在床上、輪椅上，就以為什麼事情都不會發生。
◆
多年來推動自立支援照顧，最令廖主任感動的故事，是他去輔導一家在彰化花壇的長照機構，那邊主任跟他提到的一個被約束的趙爺爺。趙爺爺之前有三管：鼻胃管、導尿管、氣切管都有，所以一直是躺在床上被約束起來，但是經過他們團隊主動討論，改變照顧方式後，氣切管、鼻胃管和導尿管都陸續拿掉了，但是爺爺還是被約束起來，因為他會一直抓皮膚，一直抓一直抓，常常把皮膚抓破感染。
這時，廖主任和彰化團隊一起討論，是不是乳液不夠滋潤？但團隊說已經有換過很多種乳液了，甚至橄欖油、麻油等，他們都一一試過，但爺爺還是繼續抓。他們也確認了抽血生化值一切正常、水分也夠、沒有皮膚過敏的問題。後來他們開始思考，是不是床單、被套、枕頭套清潔更換的問題？但也都不是。廖主任發現這是一個很難照顧的個案，但還是很想要把爺爺的約束移除。
有一天，機構的主任打電話給廖主任說：「找到問題了！」原來是家屬給趙爺爺準備的高級沐浴乳不對，洗起來太乾了。後來照服員換用天然手工皂幫趙爺爺洗澡，皮膚變滋潤後，他就不再抓了。於是，工作人員很開心地把趙爺爺的約束帶解除掉，結果沒想到，解除約束後一個禮拜，趙爺爺就過世了。
整個單位的工作人員都非常沮喪，好不容易找到方法，可以把長輩的約束帶解除，為什麼爺爺就過世了？
機構的主任非常偉大，她跟同仁說：「趙爺爺或許在等尊嚴離開的一天，因為他的管路幾乎都沒有了，但是還被這條約束帶綁著，他一定希望可以安詳的走。」所以，在解除約束帶七天之後，趙爺爺就真的安詳的在睡夢中，帶著微笑離開這個人世間。
這個個案給廖主任的印象非常深刻，大家齊心協力，讓趙爺爺的生命最後是依照他想要的方式過生活。
◆
至今，廖主任輔導的機構已經超過三○○家了。他說，他覺得臺灣的機構接受導入自立支援最關鍵的部分，還是在於主管的態度。
有時候，廖主任進到機構的第一時間，就會知道這個機構能不能輔導。如果那個氣氛就是不對，讓他有一種「這家機構你不用來了」的感覺，他就會覺得做不下去。到後來他才發現，主管的觀念在背後決定一切。
很多主管不願意承擔推動改變後帶來的責任，把這個責任全都推給第一線的工作人員，改變就很難成功。因為會造成工作人員乾脆什麼事都不做，反而不會有事情。廖主任說：「推動改變的時候，一定會有和之前的穩定不同的風險在，這些風險我們不能要求第一線的工作人員去背負，而是應該大家共同承擔。」
後來廖主任也發現，其實只要主管有一點點觀念的改變，就可以去帶動工作人員的改變。
此外，另一個讓他印象深刻的經驗，是有一次他們在南部開辦自立支援照顧計畫擬定的課程，希望所有長照機構一起來推動。當天他說得口沫橫飛，對自己的表現非常滿意，希望自立支援可以在當地落地生根。沒想到中場休息時，一個機構的負責人從旁邊走過去，對著廖主任罵三字經，跟他說：「你這個是不可能執行的事情啦，幹。」
他沒有沮喪，反而思考，如果大家不想改變，以後接受這種服務的，都是我們這些即將要成為長輩的世代。
不料，事隔一個月之後，縣政府就安排廖主任到這個機構去輔導。出發前他有點忐忑不安，但是去到那裡後，才發現那個罵他的人其實不是管理者，而是他的家人在做管理的工作。
廖主任和當地團隊透過不斷的溝通，從個案的照顧方式到生活方面，一一檢視還能不能改變。後來他們開始覺得，其實這些都有機會去做。
直到現在，這個機構在當地變得非常有名，大門都不關，也沒有為長者安排課程，唱歌的時間還可以拿啤酒來喝，長輩的日常生活是自由自在的。他們跟社區也保持了很好的關係，所以長者走出去也不怕走失。
「其實我們要的就是這樣子。」廖主任滿意地說。
也就是，希望自立支援有更多人了解，靠大眾輿論的壓力，去推動這些長照機構的負責人，讓他們覺得這件事情是重要的。
「如果我們這個世代不去改變，以後等我們這一輩老了，接受這樣的服務的，還是我們自己。講難聽就是現世報。」
◆
其實，社工在長照體系生存，有時並不容易。很多年輕社工都有同樣的困境。但是廖主任認為，社工的角色應該要更多元化，去吸收不同的專業知識，不要太過於本位主義，也不要只是站在社工的角度跟立場去做事。
以廖主任多年來的觀察和經驗，其實社工師在長照機構做的都不是治療，多是生活照顧面，而生活是學不完的。
「很多事情我們自己要放下身段去學。」他語氣懇切的說。
近期，我們也常在新聞中看到一些關於社工悲歌的報導，不免讓人感慨萬千。我問廖主任：「以你現在的高度，如果你可以跟全國做長照事業的社工講句話，你會跟他們說什麼？」
他說：「很多事情不是值不值得，是願不願意去做。當你願意去做，你就不會覺得這件事情是累的。但如果你只是看值不值得做，你就會斤斤計較投資報酬率有多少。你會發現，事情很難。願不願意比值不值得重要。」
◆
前一陣子，臺灣社會曾經聚焦在一個與社工師相關的社會新聞上，媒體和網路社群充滿許多情緒與不理性的討論。事實真相也有待釐清。
但身為有幸和社工師一起工作多年的高齡與安寧照顧醫師，我發現，其實我就像那個在美國診間的兒子一樣，總是在很迷惘、焦慮，不知道如何處理病人複雜的心理社會問題時，從社工師那邊發送的隻字片語，得到不成比例的安心與解答。
社工師是穩定社會的重要力量。在臺灣社會，其實有許多不計較值不值得，願意認真做事的社工師。如果可以，我想要請大家給予更多的支持，去理解社工師的角色和工作。
林執行長的真心話
一件事要成就，必須要有開創者、指導者，以及受到鼓舞的執行者。志峰是一個難得的指導者，鼓舞第一線執行者找到信心與成就感，這是持續進步與永續發展最重要角色。
二○一五年我們決定開始去除約束帶的工作，現場的反彈很大，我必須堅定方向，擬定策略找出方法，並試著摀住耳朵，不理雜音與情勒，才能理性地排除預見或潛在的障礙。
這時候夾在中間的主管壓力如山，他就是廖志峰。他用社工的視角，從不同的方向，帶著大家思考約束的必要性及原因，並嘗試不同方法，在僵硬的照顧邏輯中，找出彈性的空間，逐漸累積現場的自信心。
同仁仁愛之家能去除所有約束帶，志峰扮演了極重要的角色。他帶領機構從傳統模式突圍，並有非常好的傾聽與表達能力，是推展自立支援的不二人選，因此就扛起了這個艱鉅任務，走遍全臺灣不同機構，只要有需要一定傾囊相授。
對於解決機構與個案的問題，志峰有非常強的熱情與耐心，帶給參與機構第一線人員滿滿的安心感。因此，有許多曾經挫敗的機構與現場人員，經過志峰的輔導，脫胎換骨成為典範。
他不會批判別人，尊重每個機構的模式，更重要的是，能同時兼顧個案與照顧者狀態，給出適當的建議，對比其他專家過度重視按表操課與成效，或動輒責備，志峰的存在可以說是天使的微笑。
志峰同時接住了香港的推展與交流任務，就連疫情期間，也透過視訊舉辦多場座談會，從不中斷。由他來接棒，成為自立支援照顧專業發展協會理事長，令我非常放心。他的理念清晰堅定，輔導經驗與處理過的案例，可能是臺灣最多的。
點我加入幸福熟齡FB粉專，健康快樂每一天
?用新觀點活出成熟態度，點我追蹤幸福熟齡IG
(本文摘自《不被束縛的晚年——自立支援照顧，讓長者脫離臥床、自理生活、自由行動，減輕照顧者負擔，實踐高品質的長照》 ，商周出版，朱為民, 林金立著)
留言 0