搶救兒童守護者》避免悲劇一再重演！借鏡韓國，4解方撐起台灣的未來

韓國近年發生多起兒童延誤就醫的不幸事件，這對同樣面臨少子化、兒科醫師流失的台灣人來說，格外怵目驚心。現行政策足以逆轉趨勢，預防同樣悲劇發生在台灣？

2023年的韓國，兒童不幸事件頻傳。2歲9個月女童跌落水溝、溺水命危，在轉送過程中，連續被5家醫院拒絕後斷了氣。另一起不幸的事件，是一名5歲男孩呼吸困難，媽媽帶著他跑了4家醫院都不收，第5家醫院門診治療後，打發他們回家。之後，男孩在家中昏厥，送到急診為時已晚，那天是韓國兒童節（5月5日）的週末。

悲劇一再發生，關鍵在於愈來愈多醫院根本找不到兒科醫師。兒童醫療資源高度集中於首爾，在409家急救醫療機構中，有36家對兒科急診患者設有年齡、時段、疾病的限制，兒童夜間、假日及急診就醫困難。

韓國生育率是世界最低，近5年從0.84跌至去年0.75。此外，韓國兒科乏人問津，兒科住院醫師應聘率2020年只有68.2%，2023年下探至25%。同年，首爾歷史最悠久的兒童醫院（Sowha Hospital）因人力不足，而暫停週末門診，其他醫院也跟著減少兒童夜間門診、關閉兒童急診。

兒童加護病房不虧損，佔床率需達110%？

生育率次低的台灣，情況一樣不妙。儘管衛福部2021年就祭出國家級計劃，兒科人力仍持續凋零。兒科住院醫師應聘率連年下滑，2024年僅剩64%，估計近2年約有50位兒科醫師離開醫學中心、31位兒童急診專科醫師離開急診。

韓國政府在2023年初開始，積極推出一系列支持兒科醫療的政策，雖然新生兒及兒童死亡率不斷下降，但如今仍因兒科醫師愈來愈少，資源集中都會區而接連傳出憾事。台灣會不會步上韓國的後塵？

兒科補不到新血，是台灣和韓國兒童醫療共通的問題。韓國為此，近年從津貼及補助著手，如住院費加成30~50%、夜間診察費加成200%，甚至重症手術費加成300%，如今更開始推動「開放醫院」模式，讓醫院外的診所醫師可使用醫院設施、設備及人力。搶救兒科，台韓政府應該怎麼做？（見下表）

回到台灣，健保署雖然自2008年起多次調高兒童及兒科支付標準，截至2023年已挹注48.1億元，但整體加成比率仍較韓國差，此外，吸引新人加入的津貼也低於韓國，兒科住院醫師津貼每月僅1萬元，住院醫師下一階段的研修醫師津貼，也只涵蓋5個兒科次專科，唯有小兒外科每月津貼3萬元比韓國高。

台大兒童醫院院長李旺祚語重心長地表示，健保署雖盡力改善給付，對重難症部門卻幫助有限，估計台大兒醫兒童加護病房若要不虧損，佔床率要達到110%，這完全不可能達成的數據顯示一件事：給付不合理。「很多醫師無論再累、薪水再不如人，都會好好照顧孩子，但這不代表所有醫師都必須這樣犧牲，」他說。

即使是最基礎的兒童預防保健、發展篩檢，台灣醫師待遇也遠低於韓國。在台灣，發展篩檢每次只有200到400元的補助，疾管署補助的疫苗處置費每劑也僅100元，醫界詬病多年。

相較韓國的嬰幼兒健康檢查不僅提供諮詢費，次數和補助金額都優於台灣，而疫苗處置費經過成本效益分析，每劑則補助400到1400元，還按年齡加成，愈小給愈多。

兒科醫師要與孩子建立關係、從觀察中找出問題，還要跟家長溝通、衛教，整個流程下來，看一個兒童比看成年人更花時間。馬偕紀念醫院早期療育評估中心主任陳慧如表示，政府應該看到醫療屬性的不同，給予符合時間成本的給付和補助的方式，建立穩定的經費和制度，才能吸引人回來。

疾管署副署長曾淑慧坦言，以疫苗處置費1劑100元計算，1年就需要從疫苗基金撥補10到20億元。衛福部會就醫療院執行預防接種業務所增加執業成本，如人力、設備等，研議調整。國健署副署長魏璽倫則直言，行之有年的兒童預防保健，1年約需2.6億，預防保健的補助金額確實不夠完整，而且多年未深入檢討。

然而，這樣的說法，顯然無法解決既有困境。

優化兒童醫療照護？說好的經費遲遲不來

面對兒科醫院所遭受的衝擊，台韓均祭出國家型計劃，規模卻相差甚多。韓國在2023年提出5年投入台幣300億元，指定新增兒科重症診療中心、兒童急診醫療中心並擴增假日、夜間醫療機構等等，其中每年提撥台幣13億元，給13家出現財務赤字的兒童醫院，根據人力、重症兒比例、醫療品質、計劃執行情況等標準進行差別化補償。

台灣則是自2021年開始推動「優化兒童醫療照護計劃」，第1期4年投入28億元，第2期4年內再挹注135億元，分區建構基層院所、重點醫院、核心醫院3層兒童醫療照護網絡，而且優先由醫療資源較不足的地區，開始推動各項策略。

「優化兒童醫療照護計劃」8年編列的總經費規模為台幣153億元，雖然所推行的計劃範圍更完整、全面，不過對國內兒童醫院常態虧損卻沒有補償政策，另一方面，號稱國家級照護計劃的預算補助，卻面臨計劃說停就停、說好的經費遲遲不來的窘境。

台大兒童醫院院長李旺祚表示，衛福部去年7月宣布，今年起兒童醫療有4年135億，當時聽了很感動。如今3個多月過去了，連計劃都看不到，醫院根本不敢去做，計劃助理也會怕，擔心哪天計劃出來會不會沒有他的工作項目，頓時失業怎麼辦。

最令李旺祚擔心的是，靠政府補助的「計劃經費」來維持兒童醫療，所做都是短暫的，看不到宏觀願景，無法吸引人才投入。

搶救兒科醫療4解方，關鍵是政府要支持公共財

事實上，要有完善的兒童醫療環境，就要先留住兒科醫師。「建議國家找公正單位做醫療經濟評估，還醫療人員一個公平，」兒科醫學會祕書長歐良修強調，專業值得經費支持，這不只是為兒科醫師爭取，也是為所有醫療從業人員爭取公正合理的對待。

健保署署長石崇良在接受《康健》採訪時承諾，兒科給付未來要導入「論人計酬」，推動包裹給付（bundle payment），使維護兒童健康的醫師得到合理的報酬。目前3歲以下兒童專責醫師制是以公務預算支持，未來可能延伸到6歲、18歲。

然而，因為需要先做試算，再討論專責醫師的公務預算與健保的包裹給付要如何結合，「未來」需要多久，仍是未知數。

身為台大兒童醫院院長，李旺祚不諱言，唯有合理給付，才能給兒童醫療人員肯定並保障醫院。他建議新生兒加護病房和嬰兒加護病房的診療費、病房費、護理費，至少還要提高70%才能打平。

另外，現行兒童加成項目多限定在7歲以下，應至少延伸至10歲，而診療費、病房費和護理費、嬰兒室的費用，唯有提高100%才能幫助兒童醫院遠離虧損。

「釜底抽薪就是給付觀念要改，」成功大學公共衛生研究所教授呂宗學表示，兒童可考慮採用「論人計酬」，經過精算給一人一筆錢，醫療費用從裡面扣。如此結合醫病雙方的共同利益，醫療團隊只要發揮預防醫學精神照顧孩子，讓孩子愈健康愈賺錢。

其次是比照韓國，採取「兒童開放醫院」模式以強化基層能力。強力建議台灣設立學術型兒童開放醫院，中國醫藥大學兒童醫院副院長謝凱生說，如此一來，各層級醫療院所的醫師都有機會進到醫院，參與兒童醫療的教學與研究。

謝凱生在美國波士頓兒童醫院進修時，就有一些老師平常在50公里外開診所，只有固定時間回醫院教學、做研究。「我們要建立一個觀念：兒童醫院是公共財的分享基地，」 他說，學術型的開放兒童醫院可以容納更多人才發揮各自專長、共享教學研究資源，帶動兒童醫療整體進步。

「政府要更加支持這個公共財，不能再讓人孤單各自努力、各自辛苦，」謝凱生語重心長地說。

更長遠而言，台灣應成立「國家級兒童健康研究中心」。李旺祚即堅持，政府應根據全人照護的精神編列穩定預算，用於推行政策、改善兒科訓練、發展先進醫療。

現行計劃同時要做更精準的管理，如編列135億經費的第2期優化兒童醫療照護計劃，涉及全國各縣市並橫跨醫療、社政、衛政系統，呂宗學直言，應趕緊建立地理資訊系統，才能確實管理、評估成效。

同時也提供政府作為政策研擬的參考，將每個孩子有沒有按時打預防針、發展有沒有跟上、家庭內部有什麼風險，孩子散落在不同系統的資料都串起來，才能更及時有效地支持家庭、保護孩子。

在少子化嚴峻的今日，兒童已是珍稀資源，當兒科醫療沒落，誰來守護國家未來主人翁？

更根本的辦法是比照日本，建立專責單一部會嚴肅看待。兒科醫學會祕書長歐良修建議，日本2023年成立「兒童家庭廳」，有固定且穩定成長的預算，也有正式人員編制，整合從婦女懷孕到孩子18歲之間所需的跨部會資源，任何與生育、養育、教育、醫療相關的需求，都由此專責單位協調處理，不僅讓家庭看見希望，也讓兒科醫師看到能支持自己繼續走下去的願景。

兒童人口雖然佔比不到20%，卻是台灣的百分百的未來。少子化的台灣要做到「一個都不能少」，絕不能讓兒科醫師繼續「瀕危」。台灣若不想步上韓國後塵，現在就要大刀闊斧、為所當為。

搶救兒科，台韓政府怎麼做

台灣

南韓

國家級計劃

2021~2024年投入28億元：

．設立8家核心醫院、3個兒童重症轉運團隊

．啟動兒童困難診斷疾病平台

．補助25家周產期及兒童緊急醫療照護重點醫院

．推行3歲以下專責兒科醫師制

2025~2028年投入135億元，新增：

．高風險周產期孕產婦兒追蹤

．低體重兒居家照護

．兒童發展篩檢

．兒童事故傷害防治、肥胖防治

2023年宣布5年內投入約台幣300億元：

．新增4個指定兒科重症診療中心、4個兒童急診醫療中心

．建立24小時兒科專門諮詢體系

．3歲以下健康管理試點計劃

．擴增夜間及假日診療機構

．13家兒童醫院財務赤字補償，每年約台幣13億元

．開放醫院：地區兒科醫師可使用醫院設施、設備及人力

．擴大重症兒童居家醫療計劃

西醫門診

．醫院兒科及新生兒科診察費加成17~60%

．診所兒科診察費加成20~33%

．兒童醫院提供夜間與假日診療，平均每家補助約台幣460萬元

．晚間8時至上午7時診察費加成200%

急診及住院

．兒科醫師診察費加成

．醫療費用按年齡加成20~100%

．兒童專門急診醫療中心：有急診管理費

．醫療費用按年齡加成

．兒科主治醫師診療費加成、夜間加成

．重症手術費：最高加成300%

資料來源／醫事司、健保署、國健署、疾管署、兒科醫學會、南韓保健福祉部、南韓疾病管理廳　整理／邱宜君