健保給付大缺口！弱勢癌別藥少又限縮 病人恐被迫自費求生
作者/KingNet國家網路醫藥 林招煌
癌症希望基金會去年(113年)調查發現，近五年納入健保的新癌藥有高達67%設有限縮條件，與國際臨床指引不符，迫使許多病人只能自費求生。醫師與專家呼籲政府盡快改善健保給付政策，降低經濟門檻，保障弱勢癌症患者的治療平權，並提升整體醫療資源效率。
「當我拿到藥單時，心裡只有一個念頭：這筆錢，我們家真的付得起嗎？」50歲的王先生（化名）罹患口腔癌，健保僅給付部分標靶藥物，剩下的治療費用必須自費，家庭經濟幾乎被醫療支出吃掉，孩子的教育經費也被迫中斷。這只是弱勢癌症患者在台灣面臨困境的縮影。
發生率≠發聲率 弱勢癌患者治療陷困境
癌症希望基金會日前於臺大醫院國際會議中心舉行「被遺忘的角落－弱勢癌症治療可及性」記者會，透過病友故事與調查數據，揭露健保資源分配不均與弱勢癌症的治療困境。基金會自2017年起，每年均追蹤癌症治療可及性；近三年的調查顯示，約兩成病友自費醫療支出破百萬元，弱勢病友因健保給付限制，常被迫選擇低療效方案。
癌症希望基金會擴大盤點近十年(104-114年)納入健保給付的品項，共有113個藥品、165個適應症，與前三大癌別（肺、乳、大腸）用藥相對完整的情形相比，發生率高居第六位的口腔癌、第八位的胃癌、第十位的子宮體癌(多為子宮內膜癌)，以及女性癌症發生率第七名的卵巢癌，都屬於資源弱勢的癌別。在104-114年納入健保給付的品項，共僅有10個適應症，其中子宮內膜癌10年來更是沒有給付任何新藥。此外，10個適應症中，有4個適應症被限縮給付，佔比為40%，雖然看似不高，但這些癌別本身藥少又被限縮時，極可能斬斷癌友治療機會。
癌症治療的三大困境
- 化療自費，醫療不平等
晚期胃癌、子宮內膜癌仍以化療為基礎，但部分第一線藥物卻未納入健保。台大醫院腫瘤醫學部梁逸歆主治醫師、台大醫學院黃韻如教授共同指出，這些藥物早在十多年前已是標準治療，且多為學名藥，卻因藥證問題無法給付，導致病人必須自費，形成不公平現象。 - 藥物有限，失敗等於斷路
依健保署給付規範「免疫治療無效後或給付時程期滿後則不再給付該適應症相關之標靶藥物」，首當其衝的是口腔癌患者。近十年僅一款標靶藥與免疫治療納入給付，若當其中一個選項失敗，嘗試另一種治療方法就得全額自費。多數病友經濟有限，往往難以承擔。 - 同病不同命，門檻過高
婦癌中另一個值得關注的是卵巢癌，卵巢癌標靶藥雖已納入健保，但僅限四期患者；三期高風險病人仍需自費。復發患者也必須符合「治療後6至12個月內復發」的條件，否則無法申請給付。這些門檻讓經濟能力成為治療分水嶺，也讓醫師在第一線面臨極大的治療困境與倫理掙扎，造成另一種「隱性落差」。
醫療資源不平等，癌症治療平權刻不容緩
癌症希望基金會副董事長羅盛典表示，基金會近三年的追蹤研究中發現，高達67%的癌症新藥給付受到限制，與國際治療指引存在落差。他呼籲政府應將弱勢癌症納入健保優先考量，針對胃癌、子宮內膜癌國際指引第一線基礎化療藥物，因無藥證而健保不給付的困境，或可比照健保署去年底針對早產兒用藥首次核准「適應症外使用」（Off Label Use）納入給付先例，政府應召集相關單位協商如何從法規解套，讓胃癌、子宮內膜癌病人治療平權受到保障；對於口腔癌能放寬免疫與標靶不得互換的給付規定，讓口腔癌病友有第二條路可走；卵巢癌健保給付能放寬，讓同為晚期的病人獲得保障。
在OECD國家中，台灣家庭自付費用（OOP，Out-of-Pocket Payments）占經常性醫療保健支出比重明顯高於諸多國家(包括日、韓) 。正值健保總額協商前夕，羅盛典副董事長呼籲健保署應搭配前瞻式預算、癌症新藥基金機制等，寬列新醫療科技及給付規定改變預算，健保會給予足夠的新藥預算貼近真實需求，以改善醫療自費偏高的現況，把弱勢癌症拉出被遺忘角落，同時也能幫助乳癌、大腸癌、肺癌等用藥仍被限縮或未照顧到的病人，提升治療可近，才能回應賴清德總統健康台灣的2030年降低癌症標準化死亡率三分之一的願景。