留住最後一刻的生命品質──急診安寧顛簸前行，7大障礙待解

台灣急診醫學會推出《急診安寧緩和醫療指引》屆滿一年，一路行來，顛簸難免：醫療制度與文化的缺口，很難短期改變。障礙雖多，卻是醫病必須共同跨越的考驗。
《報導者》採訪多位急診與安寧緩和科醫師，歸納其中的難處。還待醫病之間共同打開急診安寧的任督二脈，讓高壓力、高風險、高強度的急診場域，能減少無效醫療，給病人最後的生命品質。

那天，台北市萬芳醫院急診醫師陳亮甫接手病人，看著家屬，覺得眼熟。一問，家屬幽幽地說：「對啊，我們兩個星期前才來過，我爸上次住院住了10天。回去3天後，機構又送來（急診），說我爸發燒、有點喘。」看著疲憊的家屬，陳亮甫也只能說聲辛苦了：

「我知道他有多想結束這一切。我猜他心裡一定想過，為什麼不讓我爸在機構『等死』（指自然離開）就好？但是很多機構目前還沒有辦法接受這件事情。」

雖然《急診安寧緩和醫療指引》推出一年了，但能真正落實，還有許多文化、制度上的障礙；指引踏出了第一步，掃除障礙是艱困卻不得不邁出的第二步。

障礙1：急診安寧，缺乏信任與時間

急診原本就是為搶救急重症設計的場域，比起末期病人入住的安寧病房，更難開口談安寧。

「急重症的安寧非常難做，」亞東醫院加護病房主任張厚台說：

「（急診）都是偶遇服務，我們對病人不是很了解，當病人還沒對你建立信任，你就要對病人下診斷說：這是末期，大部分人都不會接受。」

而且，家屬送病人進急診，都是期待「再救一次」，而不是期待善終。現場醫護人員的每一分鐘，也都投入搶救與處理塞滿的病人流；加上病人狀況不明、病程難預測、病例資訊不足，醫師往往難以細緻判斷病情，甚至連問一句話的時間都沒有。

相對地，安寧病房中的病人，多半意願清楚，醫病也已充分溝通；但在急診這個高壓、快速又混亂的場域裡，醫療緊湊的節奏與文化習慣交織，加上社會普遍「不管怎樣，都要做點什麼」的醫療期待，讓「好死」更加遙不可及。一位已離開急診崗位的醫師說：

「如果我手上有嚴重的病人，我是無法分身跟家屬談安寧的。更何況，經常急診沒有床位，病人躺地上的都有，真的是『不得安寧』。」

2025年5月，亞東醫院針對急診醫療團隊進行問卷調查，結果發現，雖然6成以上醫護表示了解安寧照護理念，但真正熟悉安寧制度與啟動流程的人不到1成，顯示從認同到實作，還有很大落差。

亞東醫院回收的83份問卷中，醫護也坦言了在急診處理末期病人的多重困難。首先是工作量太大，人手太少，常會優先處理非末期病人，反而沒有時間好好照顧末期患者。再來是家屬之間常有意見不一，有人當下說不插管，過一下又改口要搶救；病人跟家屬想法不同，更讓現場進退兩難。

還有一個常見問題：交班後的照護不一致。像是前一班已經幫病人撤掉鼻胃管或開始給止痛藥，下一班卻因為理念不同，覺得不應繼續，結果中止處置。加上急診空間有限，末期病人難以獲得安靜、有隱私的環境陪伴家屬，安寧照護難以落實。

因此，亞東目前以理解現場困難、整合團隊共識為優先，慢慢建立一套適合急診的安寧流程。

障礙2：沒有後續接手的安寧團隊

當問起陳亮甫那些在急診反覆漂流的病人是否有解方時，他認為目前沒有。因為即使病人已簽了DNR*，只要後續沒有能接手的居家安寧團隊，他們仍不可能接受安寧緩和醫療。

DNR*：Do Not Resuscitate的縮寫，這項醫療決定讓病人或其家屬在病人瀕臨死亡時，選擇不進行心肺復甦術等急救措施。

這些病人只要接個點滴、打個抗生素，生命就可以繼續維持，也不符合住進安寧病房的條件*。「很多家屬對安寧病房最大的誤解就是可以住到死，可是這件事很困難，因為不知道這需要多久時間，家屬照顧累了，也想有人分擔，但是醫療沒辦法做到這麼多，」陳亮甫這樣說。

住進安寧病房的條件*：根據安寧照顧基金會資料，接受安寧照顧的病人須是：

1. 末期病人：根據安寧緩和醫療條例的定義，末期病人是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。雖然醫療有許多不確定性，對於生命存活期評估無法精準到完全令人滿意，但是仍有一些方法可供醫療人員參考，如：若是病人在未來一年死亡，醫師不感意外。

2. 病人有接受安寧療護的需要，如：持續性身體疼痛及其他不適之症狀及心理、精神、心靈問題需要輔導者。除此之外，也可以參考國外的安寧需求指標SPICT（SupportiveandPalliativeCareIndicatorsTool），如：短時間內非預期性頻繁住院、明顯體重減輕或持續體重過輕、身體／認知功能很差或下降、照顧者需要更多協助與支持。

3. 病人及家屬同意接受安寧療護。安寧緩和療護並不為了治癒疾病或延長受苦的生命，而是以積極提升病人及家屬的生活品質為醫療目標。照顧過程中，病家需要與醫療團隊一起合作，所以病家及團隊的照顧理念一致非常重要。

難道不能停掉點滴？陳亮甫說：「很難，在沒有病人明確拒絕醫療的書面指示下，醫師無從判斷病人意願，而台灣是醫療選擇自由的國家，家屬說要做什麼，醫師很難拒絕。」

這也是目前各醫院除了鼓勵病人簽署不施予心肺復甦術的DNR之外，也積極宣導民眾要參與「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning, ACP），簽署「預立醫療決定」（Advanced Directive, AD）的原因：希望在病人意識清楚，有能力決定時，就依自己的意願，留下是否接受各種維生醫療處置的選擇。如此一來，萬一哪天病倒、無法表達時，家屬跟醫療團隊能有所依據，不在關鍵時刻陷入兩難。

AD與DNR必須同時簽署
DNR目前仍是在急診最實用的文件。它分為兩種形式：病人意識清楚時可自行簽署「DNR意願書」，具有法律效力；若病人已失去決策能力，則由家屬簽署「DNR同意書」。這兩者都能立即影響臨床處置，是醫護人員的重要依據。
此外，依據《病人自主權利法》，只要年滿18歲，都可以經過ACP、簽署AD，但當病人符合病主法規定的五大臨床情境（末期病人、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智，以及其他經公告的重大病症）時，要啟動AD需經兩位具相關專科的醫師診斷、還需經過安寧緩和醫療團隊兩次照會確認，條件相當嚴格。在急診這個處置時間常只有幾小時到兩天的時限下，幾乎難以啟動。有急診醫師認為目前實務上，它多半只能作為急診醫師了解病人醫療選擇意向的參考，無法直接執行。
因此，有些醫師會建議，在病人仍清醒、能自主表達時，盡早簽署DNR意願書，並輔以《病主法》的AD，讓醫療團隊能更明確掌握病人對急救的各種選擇，包括插管、抗生素、輸液及人工流體餵養等治療取捨。唯有提早討論、清楚記錄，才能在真正需要時，避免混亂與遺憾。

2025年5月1日起，健保針對以下對象，擴大給付每人一生一次的ACP：65歲以上重大傷病患者、符合安寧療護或居家醫療收案條件、輕度失智（CDR 0.5～1分）、《病主法》第14條第1項第5款公告病名、參與家庭醫師或地區醫院整合照護計畫的多重慢性病長者。

簽署DNR和《病主法》並非放棄生命，而是釐清病人在生命最後一段路上真正想要的選擇。

不過，《急診安寧指引》也提醒醫師：有些人，會因為階級、性別、性傾向、生活方式或文化信仰，比較難獲得公平的照顧。如果病人有決策能力，應由他本人決定什麼對他最有利。但醫師也要觀察，病人是有否是在親人強迫之下，做出不想要的決定？如果病人不具備做決定的能力，就要根據「符合病人最大利益」的原則進行後續判斷。

亞東醫院急診部醫師張閎斌坦言，醫生跟護理師終究是人，而人就有可能產生偏見，影響判斷，「比如，病人因為社經地位較低，而比較容易被放棄治療；或因性傾向，而被認為生病是咎由自取。」所以他經常提醒自己跟團隊：是不是站在病人最大的利益點去做醫療決策？

「死亡是極其慎重的事，安寧決策必須建立在病人疾病已屬末期的事實之上，而不是因為病人難以照顧，就讓他走向死亡。」

急診安寧指引的精神，已從過往醫師或家屬的主導立場，轉向強調尊重病人的自主與意願。

障礙3：長照系統缺乏照護能力，社區醫療無力承接、病人無處可去

目前其實很多家屬已能接受「不要侵入性的治療」，有些急診醫師也可以說服家屬不要放鼻胃管；但是家屬捨不得病人渴跟餓，也無法不打點滴跟抗生素。而且如果什麼都不做，醫師就會建議，家屬帶病人回家就好。

回到家或機構，病人會喘、會痛，家屬會不忍，一定又送回急診；醫師兩難下，只能繼續治療病人的感染，病人繼續送回家或回安養院，繼續等待下一次的急診漂流，直到生命最後一天。

奇美醫院整合醫療中心、急診醫學部高齡急診科主任黃建程說，如果急診有很好的後續轉銜制度（包括居家安寧團隊進入機構照顧長輩），才能打破末期病人不斷在急診中循環的宿命。

但現況是，多數醫院沒有居家安寧醫療團隊，即使有，量能也有限，不足以接住這麼多末期病人。而醫院與社區獨立居家醫護之間，轉介與合作制度也尚未普遍建立，導致末期病人即便想尋求社區居家醫療的支援，也求助無門。

2021年，全台接受居家安寧醫療的比例才占8%*，換句話說，100個過世的人當中，只有8個接受過這樣的照護。大多數人最終仍滯留在醫院系統內反覆進出急診與病房，沒有更合適的照顧選項。

8%*：8%是根據衛福部統計，2021年接受「居家安寧緩和醫療」者有14,993人，除以當年死亡人數184,457人計算得出的，顯示多數病患死前依然集中在醫院，社區與居家安寧尚未真正落實。

曾任台北市立聯合醫院總院長的黃勝堅在「健保30永續研討會」中演講時提到，近幾年在醫療機構死亡的人數增加19,030人，在自宅死亡的則減少8,907人。這表示末期病人回家自然死亡的案例不斷下降。根據交通陽明大學公共衛生研究所林明慧的博士論文研究〈影響台灣末期病人臨終照護地點與死亡場所之因素分析〉，台灣自宅死亡比例從2000年的6成以上，下降至2020年的近4成，文中指出：

「末期病人臨終前，尤其是在死亡當日或前一日至急診就醫的情況非常普遍。不但耗用有限的醫療資源，也顯示臨終照護品質嚴重不足。」

對此，黃勝堅警告，當醫院成為生命末期照護的主要場所，勢必造成急診跟加護病房人滿為患，醫病關係更惡化，讓醫護流失更嚴重。

黃勝堅以過去在加護病房工作超過30年的經驗說明，現代醫療延命的能力有多強──過去3天送醫會過世的病人，如今送加護病房還能存活3個月，但這樣延長死亡過程也排擠了原本救命的資源。

障礙4：安寧太晚介入，無法回頭

重症醫師張厚台也觀察到，很多病人之所以被送進加護病房，不是因為有機會被救回，而是當下沒有人知道還能怎麼做？「很多時候，都是家屬照顧得身心俱疲了，才意識到，是不是該讓家人好好走了？但這時候，病人已經插管，沒有地方可以接手，只能進加護病房，「所以我們就會有一些床被這些病人卡住。」

那能不能撤管*？張厚台坦言，「『撤管』兩字講起來好簡單，但不是每個醫師都會，也不是每位醫師願意做。」

撤管*：「撤管」指的是撤除維生系統，在病人進入生命末期且治療無效的情況下，家屬決定不再使用維生儀器（如呼吸器、升壓劑等）來維持生命，讓病人自然離世。

「拔管」通常指移除氣管內管，而「撤管」則更廣泛，意指撤除所有維生系統。

亞東醫院急診醫學部醫師張閎斌每天都在急診現場面臨「病人該不該送加護病房」的抉擇。他說，「我也可以把每個病人都送進加護病房，我的工作反而輕鬆。但是這樣做，再多的加護病房都不夠。加護病房應該留給真正有機會恢復的人。」

黃勝堅也認為，急診安寧最困難的還是家屬、醫病之間，能否及早討論照護目標。

障礙5：「末期」病人難界定

這些困境，都源自於，醫師很難判定病人是否進入生命末期。

《急診安寧醫療指引》明白指出，啟動安寧療護第一步是對末期病人的判定。但「末期」標準，醫師之間有落差，不同專科之間也常常不同看法。

一位意識清楚、感染肺炎無法脫離呼吸器，對抗生素治療也毫無反應的乳癌患者是否已進入末期？一位需仰賴洗腎維生的高齡者是否已到生命最後階段？一位裝著呼吸器、長期意識不清的病人，是否還不算末期？這些案例，對不同醫師來說，可能都有不同答案。

許多醫師不知道該怎麼定義「末期」，或是習慣高估病人生存年限；有些科別甚至認為，不存在末期病人。比如有胸腔科醫師表示，「病人靠呼吸器就可以活，不是末期。」腎臟科醫師也說，「可以洗腎，腎臟科沒有末期病人。」也有腫瘤科醫師認為，「癌症沒有末期病人，都是其他科器官衰竭才會導致死亡。」許多時候，只要病人有「處置空間」，就不會被認為有需要安寧療護。

急診安寧指引雖然提出一連串臨床觀察指標──包括：體重減輕、反覆住院、嚴重失能、吃不下、長期臥床、治療失效或是已簽DNR等，還有各種量表來判斷病人是否已進入末期。但是面對實際病人，尤其八大非癌*慢性病病人，更難界定何謂「末期」。

八大非癌*：老年期及初老期器質性精神病態（如重度失智症）、其他大腦變質（如嚴重中風、嚴重腦傷、巴金森氏症等）、心臟衰竭、慢性氣道阻塞疾病、肺部其他疾病（如嚴重肺纖維化）、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭、慢性腎衰竭。 這些若判定末期，也與癌末一樣符合安寧條件。

數據證實了這個困難。根據健保署統計，台灣2020年接受安寧療護的人當中，定義跟分期比較明確的癌末病人，安寧使用率占64.1%，但非癌疾病末期使用率則僅占21.1%。

台灣每年約21萬人死亡，其中近半數是慢性病患者，使用安寧照護的比例卻這麼低，代表政府雖然從2009年就把八大非癌疾病納入健保安寧照護補助，但推動至今，成效仍有限。

張厚台說，醫師從訓練以來就是要「救人」，很多都不敢輕易跨過「末期」那條線；而且不像資深重症醫師看過大量臨終階段病人，有信心做出判斷，「許多醫師很難過自己心理那一關，需要跨科討論，更多支持。」

障礙6：急診快崩潰，醫護哪有時間談安寧？

亞東急診部每天平均病人近400人次，是全台第四大的急診量，每逢過年更是人滿為患，醫護人員自嘲，此時的大醫院就像是備有護理師跟少數急診醫師的大飯店。

今年（2025）過年，亞東急診的17張病床早就爆滿，走廊上還有更多病人坐在輪椅裡、躺在擔架上。樓上病房、加護病房全滿，北部醫院也全部沒床，病人卡在急診。醫師一次只能看一個，護理師也一次只能照顧一個，護理師忙到連喝水都沒時間，而病人仍不斷湧入。

「這次我真的感覺快撐不下去，」亞東醫院急診部護理師沈品辰這樣說道。他一向熱愛護理臨床工作，認為只要有團隊支持，再累都能撐過；但今年過年，他第一次覺得自己不是在照顧病人，而是在應付洪水，「已經沒有醫療品質了。病人都還沒時間來得及處置，就可能INCA（指在院內停止呼吸心跳），哪裡還談得上安寧？」

但是，就在這樣瀕臨崩潰邊緣的現場，也仍有醫護嘗試在隙縫中撐出一點空間。

「我們都知道這件事（急診安寧）應該做，」張閎斌說，雖然大環境不好，人力資源極度吃緊，他仍盡責地帶著年輕醫師跟護理師，想辦法讓安寧療護能在急診中實踐。

護理團隊已開始製作簡單的衛教影片，並設計圖像式共享決策（Shared Decision Making, SDM）*海報張貼在急診區，幫助病人和家屬理解「末期疾病」與安寧的照護選項，特別針對高齡衰弱的病人。

共享決策（Shared Decision Making, SDM）*：醫病共享決策是指醫護在面對末期病人時，與病人跟家屬一起討論3種主要照護選擇：繼續治療且在必要時進行急救處置、不施行心肺復甦術，以及轉為安寧緩和照護。每種選擇代表不同的價值觀與照護目標，重要的是找到最符合病人意願與家庭期望的方式。

過去，病人一過世就匆匆送太平間，家屬常措手不及。現在，亞東也設計了一套臨終照護流程，讓家屬可以陪伴親人、整理情緒，並在護理人員引導下完成「四道人生*」。必要時，也會提供宗教相關協助，讓生死兩安。

四道人生*：指「道謝、道愛、道歉、道別」，安寧緩和醫療重視四道人生的習題， 鼓勵臨終者回顧一生、自我統整，更能平靜接受死亡將至。

障礙7：中小型醫院是社區安寧主力，但多數連起步都還沒開始

在台灣，多數病人最後不是被醫學中心接住，而是回到家附近的地區醫院。像彰化這樣的縣市，末期病人數以萬計，中小型醫院就成了照護第一線。

但許多中小型醫院醫院根本沒有安寧病房，就算有，許多也因人力與訓練不足，跟一般病房無異。這些醫院通常也需要仰賴急診增加收入，加上護理人員大量流失，幾乎難以進行人力密集的安寧工作。急診往往成為末期病人的終點。

「9成的人都靠地區醫院，」黃炳文說，中小型醫院的急診醫師，其實正是社區安寧照護的關鍵節點。不只是因為他們離病人最近，更因為他們最有機會在病情急轉直下的當口，直接與病人與家屬溝通，減少不必要的奔波跟轉院。

「我們有很資深的醫師，願意投入做急診安寧，但欠缺護理師，要做安寧也很難，」黃炳文說。

為了在短期內補足護理人力，他甚至建議，護理師只要受幾小時安寧訓練就可以上線。但現實是，儘管目前乙類安寧資格*規定臨床見習只需8小時，許多醫護仍說「不敢做」──因為安寧不是一套技術，它牽涉判斷、情緒承接、家庭溝通與價值選擇，需要時間磨練，也需要一個能容許學習與犯錯的制度環境。中小醫院在這方面的資源和空間更少。

乙類安寧資格*：指的是在社區提供安寧服務的醫護所需要具備資格，除了接受安寧療護教育訓練13小時，還要接受8小時臨床見習。

啟動急診安寧療護迫在眉睫：避免醫療崩壞、病人受苦

「其實安寧療護是mindset（心態），不是只有安寧病房才可以做安寧，」亞東醫院急診醫學部副部長孫仁堂說。面對近年院內醫護人員大量出走，他坦言疲憊無力，但仍積極推動院內急診安寧。因為7年前，他的母親癌末住進安寧病房，那段陪伴雖然悲傷，卻也讓他感受到巨大的支持跟療癒。「那時，我才明白，我們在急診做得有多不夠。」

推動安寧，不只是為了病人，更是因為醫護知道總有一天，自己和家人也會走到這一步。

亞東急診護理師王如倩也有類似的生命經驗：當年奶奶在醫院過世，她因為工作無法在旁陪伴，「我多希望當時有人代我跟我奶奶告別。」她記得那份遺憾，所以現在只要時間允許，她總願意花時間陪家屬和逝者說完想說的話，也會帶年輕同事參與臨終陪伴；為了更理解家屬需要，她還特地向從事殯葬業的父親請教各宗教的臨終習俗與科儀。

像王如倩這樣的護理師，靠著臨床的敏感度與情感投入，在混亂的急診中，為死亡騰出一小塊溫柔的空間。但她也坦言，溫柔的前提是現場有足夠的時間跟空間。當臨終照顧需求不斷上升，卻缺乏制度支撐與人力資源，光靠醫護的熱情與生命經驗，終將無以為繼。

台中榮總安寧緩和病房創立者黃曉峰3年多前與學生朱為民（現任中榮家庭醫學部家庭醫學科主任）對談時說，慢性病治療照顧橫跨數十年，台灣卻長期用急性醫療的資源去應對，是極為奢侈的做法，「這樣一定會造成醫療崩壞。」黃曉峰的語氣既焦慮又真誠：

「我們五年級這一代出生人口是有史以來最高的，現在我們能照顧長輩，但是當我成為被照顧族群時，照顧我們的人口只剩一半，如果還按照現在的照顧方式，我們這群老年大軍，會把你們壓垮。」

這也是黃曉峰持續推動安寧教育的理由，「我們這一代要把醫療做對，該放手的生命教育也要做好，我有我的急迫感跟私心，因為到時候，我才能死得好啦。」

推動急診安寧，其實是在照顧未來的自己。這不只是醫護的事，也是我們大家的事。