全台唯一！從診間到社區，結合12科共照，他們如何打造國家級失智照護網？
當家人失智，家屬可能茫然無措，中山醫學大學附設醫院失智共照中心獨創「12科共照」，整合12科專業，並結合社區照顧資源，打造省時又貼心的失智照護模式，並兩度獲得國家級認證肯定。
62歲的司小姐站在神經內科診間門口遲遲不肯進去，直到一聲溫柔的呼喚：「阿姨不要害怕，我陪你進去！」她才踏出腳步。當時，她的手正被個案管理師黃怡嘉緊緊牽著。
司小姐是年輕型的「路易氏體失智症」患者，她長期受到嚴重幻覺與巴金森氏症的症狀困擾，才會僵在診間門口動彈不得，連女兒都拉不動她。
不過，在中山附醫有3名默默支撐失智家庭的靈魂人物，他們是失智共照中心的個案管理師，每人平均陪伴超過150個家庭，黃怡嘉就是其中之一。
他們的工作是從家屬的視角出發，設法找出每個家庭的困擾。除了追蹤治療進度，也協助串聯12科與社區資源，陪伴家屬一步步找回「平常生活」。「這裡的個管師很溫柔，什麼忙都幫。像我媽媽突然有緊急狀況，他們會主動幫忙聯繫醫師。他們也常提醒我，要記得照顧自己，」司小姐的女兒感動地說。
失智照護制度整合背後的推手
中山附醫失智共照中心副院長郭慈安，是這支溫柔照護團隊的幕後推手。她串聯了10項專業領域投入，包括西醫師（神經內科、身心科、家醫科）、中醫師、護理師、藥師、營養師、物理治療師、職能治療師、臨床心理師、社工師與法務人員。
隨著執行時間拉長、需求漸增，近年再納入牙醫師與語言治療師2項專科。因為12科照護更加全面，失智家庭會遇到的問題，幾乎都能找得到人免費諮詢。其中個管師是病家與專業團隊之間最關鍵的橋梁，可謂整個團隊的靈魂人物。
因為大多數失智症者缺乏病識感，幾乎無法自行做出生活或醫療決策，必須仰賴照顧者協助。換句話說，失智者一旦走出醫院，等待他們的還有吃飯、穿衣、交通、居住、教育、休閒等各式各樣的問題。這些問題，從來不是患者一個人的事，而是與家人緊緊相連。
「團隊成立的目標，是希望替失智家庭打造足夠友善的場域，幫助他們找回『平常生活』的樣貌，」郭慈安說。
醫療速度要夠快，也要夠貼心
首先，面對疑似失智的病人，在醫院裡的診療流程必須「夠便捷」。中山附醫失智共照中心在2017年成立後，就規劃讓病人只需來院2次，就能完成門診、抽血、心智評估、影像檢查等4大步驟。就診動線也精心安排，流程機乎集中在內科大樓1樓，省去家屬陪病人「跑關」的辛苦。
多科共照在推動之初，郭慈安提出帶有「儀式感」的嘗試：每2～3個月選擇一個週末下午，由個管師挑選在10科裡面至少有5科複雜需求的10個失智家庭，邀請他們來醫院與各科專業面對面。
這些家庭遇到的難題五花八門，有人因失智症偷竊或遭詐騙，有人需物理或職能治療復能，有人用藥配合度差導致情緒失控，還有的家庭本身早已陷入混亂，導致照顧者情緒幾近崩潰。由10科專業人員輪流「跑台」，每科提供10分鐘諮詢，一次回應患者與家屬的多重困難。
「我只記得那時真的好忙，我們一個下午要跑完10個房間，累到快虛脫了，」團隊成員之一、臨床藥學組組長張益通笑說。
「跑台」跑出團隊默契，內化成專業直覺
雖然實體「跑台」在疫情後畫下句點，但它意外替團隊一次又一次「練兵」，讓各科人員熟悉彼此的語言和專長，養成跨領域敏銳度，甚至成為專業直覺。
例如，藥師在執行衛生局的社區居家計劃時，能及早發現案家疑似失智卻尚未確診；心理諮商師則是在輔導家庭照顧者時，察覺對方照顧的失智患者也需要物理治療，並能即時協調資源。
這些跨科視野與行動力，正是持續「練兵」下的寶貴成果，也為團隊建立了深厚的革命情感。也因此，民眾想向12科諮詢，不再受限於當年的「每科10分鐘」，在個管師的安排下，他們可以問好、問滿。
「現在團隊成員彼此知道，還能為個案多做些什麼，也有能力走進社區教導里長與民眾如何辨識失智個案、協助轉介。這讓我們可以及早接住更多沒有病識感、不願就醫的患者，是某種程度上的省力，」郭慈安說。
回家後的生活，也要被照顧到
他們更重視，病人回到家後也能好好過日子。為了延續這份「生活中的照護」，中山附醫失智共照中心積極向外延伸，陸續輔導台中市30個失智據點，安排專業人員進駐授課，像是帶領平衡訓練、認知刺激等課程。
同時，與向上社會福利基金會合作成立「清活小屋」，是繼台北「YOUNG咖啡記憶會館」之後，全台第2個以年輕型失智症為對象的專屬活動據點。
在清活小屋，失智者聽到的歌曲不會是鳳飛飛或鄧麗君，而是五月天；做的運動不是太極拳，而是皮拉提斯。更重要的是，這裡打破傳統「被照顧」的模式，鼓勵「自己來」。
有一位過去擔任品管主任的年輕失智者，能協助組裝新購桌椅。「他雖然做得很慢，但做得很好，也讓大家重新看見他的能力與尊嚴，」郭慈安說。
帶失智家庭走進博物館、美術館和歌劇院
中山附醫更將照護延伸至藝文場域。他們和國立台灣美術館、台中國家歌劇院、國立自然科學博物館與國立公共資訊圖書館合作，訓練導覽員與志工，設計適合失智者的活動流程，固定每2週舉辦1次「失智友善導覽」或藝術互動課程。
今年5月，更促成英國國家芭蕾舞團（ENB）來到台中國家歌劇院，邀請20個失智家庭參加《與失智共舞》共融工作坊。透過舞蹈藝術家與音樂家的引導，病人與家屬一同舞動，在旋律與身體節奏中，重新找回情感的連結。有一位失智者過去一年幾乎不曾開口說話，卻在參加活動之後，主動與家人分享過往的記憶。
中山附醫失智共照中心獨創的照護模式已有8年歷史。2019年起，更以「十科共照、雙倍守護」與「即便年輕，記憶仍然美好的三維守護」2項特色，兩度獲得SNQ國家醫療品質標章，堪稱全台131家失智共照中心中的標竿。
截至今年7月底，累計開案數已達4,864人，大台中地區的失智症患者，有約四分之一是由中山附醫在照顧，證明失智照護可以不只是「專業」，也能是生活上溫柔的陪伴。不只是病人被醫治，家屬也能一併被理解、被接住。
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