頑固性心絞痛：當傳統治療無效時的診斷標準與新療法選擇

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文: 郭志東(國泰綜合醫院心血管中心主治醫師)

心絞痛是最常造成缺血性心臟病患者就醫的症狀，它代表心肌氧供需不平衡。這種情況最常見的是由於冠狀動脈粥樣硬化疾病，導致血管的嚴重狹窄。傳統上，恢復氧氣供應和供需平衡的方法主要是通過藥物治療，生活方式的改變或血管重建技術，如冠狀動脈繞道手術(CABG)或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，包括氣球血管整形術、支架置放術等。

然而，越來越多的冠狀動脈疾病(CAD)患者長期出現缺血性症狀，而且這些症狀對傳統藥物治療和血管重建技術都沒有反應。這是因為預期壽命在增加，即使是較嚴重的患者，他們中的許多人已經經歷了多次介入治療或繞道手術而使血管重建，因此不適合進行其他手術。一般來說，經過給予最適劑當藥物、施行介入治療及外科手術後三個月，仍然無法控制症狀的患者被認為患有頑固性心絞痛。

確診頑固性心絞痛2標準

在確定頑固性心絞痛患者之前，必須滿足兩個標準：在客觀檢查及檢驗顯示缺血同時必須產生嚴重症狀，在所有已知的傳統療法必須用盡。難治性心絞痛患者有明顯限制普通的體育活動或無法執行任何普通的體育活動沒有不適(加拿大心血管協會(CCS)功能類第3或4級)，而所謂心肌缺血的客觀證據，包括跑步機測試、壓力性影像檢查或冠狀動脈生理檢查。

當病人已經接受最大限度的藥物治療，但症狀仍然持續，並且一致認為介入治療或繞道手術的血管重建是不可行的三個月後，患者會被認為患有頑固性心絞痛。而值得注意的是，由於藥物的副作用，許多患者不能從傳統藥物治療中獲益。在所有現行常規醫療方式和生活型態方式的改變下，包括使用組合式藥物治療、復健計劃和戒菸，都必須同步進行。同時應排除繼發性心絞痛的原因，如貧血和不受控制的高血壓。此外，最好能夠尋求第二意見，因為不同的醫師會能否血管重建包括介入治療或繞道手術的看法未必一致。

難治性心絞痛的治療選擇

1.藥物治療：抗血小板藥物，溶栓治療，低分子量肝素，部分脂肪酸氧化抑制劑。

2.神經刺激術。

3.體外心臟震波術。

4.增強體外反搏術。

5.雷射血管重建術。

6.基因療法。

7.經皮冠狀靜脈原位動脈化手術。

8.螯合劑治療。

9.心臟移植。

傳統的常用藥物治療方法

1.乙型受體阻斷劑，可以降低心跳速率和收縮力。

2.鈣離子通道阻斷劑，一種動脈血管擴張劑，可降低心率和收縮力。

3.硝酸鹽，作為靜脈和動脈血管舒張劑。

4.抗血小板藥物，抗發炎活性。

5.血管緊張素轉換酶抑制劑，改善內皮功能和抗發炎活性。

6.降血脂藥物，下降血脂同時改善內皮功能和抗炎活性

7.一些自由脂肪酸氧化過程抑制劑。

頑固性末期心絞痛是傳統醫學治療難以治癒的臨床症狀，而且當介入治療或繞道手術都不能緩解病人的時侯，這對患者和醫生來說都是非常絕望和令人沮喪的情況。隨著人均壽命的延長及醫療水平上升，越來越多的患者需要對常規治療方案進行徹底的重新評估。在確定病人患有頑固性心絞痛之前，病人必須接受當前抗心絞痛藥物的最大可耐受劑量。

神經刺激術或體外心臟震波術

此外，病患必須向醫師確定本身冠狀動脈解剖結構確實不能再實現血流重建才能確診。許多時侯，必須由介入性心臟病專家和心臟外科醫生同時對病人進行評估，然後才能確定病患有『頑固性心絞痛』這個診斷。對於那些沒有其他選擇或對藥物治療有禁忌症或不耐受的患者來說，治療頑固性心絞痛的新療法給為病患的治療帶來了新希望。新型的抗血小板和抗血栓治療可改善心絞痛症狀和提高運動能力。

神經刺激術或體外心臟震波術可能對特定的病人有所裨益。雷射血流重建術是目前研究最深入的一種方式之一，在大多數研究中已被證明可以顯著減少心絞痛症狀。當然，心臟移植依然是治療選項之一。血管生成基因治療是一個很有前途的領域，雖然它在人類身上還沒有顯示出令人信服的效果，但相信不久將來，基因治療會讓頑固性心絞痛的治療翻開新的篇章。

最後，當頑固性心絞痛為你的生活帶來極大困擾而影響生活品質時，病人都應該與醫生好好討論，哪種治療方案對他們最有效和合適。

(圖片來源：Dreamstime/典匠影像）

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